Желчнокаменная болезнь (холелитиаз)
Холелитиаз – диагноз из числа тех, что и переводятся вполне точно (др.греч. «желчные камни»), и достаточно полно отражают суть заболевания. Желчнокаменная болезнь заключается в образовании конкрементов, каменно-плотных отложений в протоках и/или полостях билиарной (желчевыводящей) системы. Желчь, в свою очередь, – вырабатываемый печенью фермент, многофункциональный и незаменимый. Последнее означает, что в отсутствие желчи нормальное пищеварение становится невозможным, вследствие чего развивается ряд тяжелых дисфункций, осложнений, патологических процессов во взаимосвязанных органах.
Отметим, что в желчнокаменной болезни (ЖКБ) различают три основные формы. Наиболее распространенной является холецистолитиаз (конкременты в желчном пузыре). Существенно реже встречаются холедохолитиаз (конкременты в желчных протоках) и внутрипеченочный холелитиаз; еще реже выявляется сочетание различных форм. Следует также подчеркнуть, что симптоматика развивается и формируется не камнями как таковыми, – сами по себе они бессимптомны. Клиническую картину определяют обусловленные холелитиазом нарушения циркуляции желчи и панкреатических ферментов (секрета поджелудочной железы); другим синдромообразующим фактором выступает степень механического повреждения, раздражения, воспаления внутренних слизистых оболочек желчного пузыря и желчных протоков.
Желчнокаменная болезнь известна с глубокой древности, и по сей день она остается одним из наиболее распространенных гастроэнтерологических заболеваний – частота встречаемости сопоставима с частотой язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. По современным данным, конкременты в билиарной системе при целенаправленном обследовании обнаруживаются не менее чем у 10% взрослого населения земного шара (с определенными региональными, половыми, профессиональными, этническими, социальными и другими статистическими тенденциями, выявляемыми в различных исследованиях). При этом клинически значимая симптоматика имеет место лишь в 10-20% случаев. Выражена прямая и, в общем, естественная, предсказуемая, легко объяснимая корреляция с возрастом: в выборках пожилого и старческого возраста распространенность ЖКБ увеличивается, по разным оценкам, до 65-80%.
Детский холелитиаз на этом фоне можно считать спорадической редкостью, хотя встречается он и у детей.
Возрастной интервал, в котором чаще всего манифестирует ЖКБ – от 35 до 55 лет. Преобладают (по крайней мере, на указанном этапе) лица женского пола.
Причины
Желчнокаменную болезнь традиционно относят к т.н. «болезням благополучия». Действительно, если в развитых странах частота встречаемости достигает 15-20%, то в беднейших странах Африки она не превышает 3%. При этом известно, что основным компонентом холелитов (при всем многообразии возможных примесей) выступает либо холестерин, либо билирубин. В социально-благополучных регионах абсолютное большинство камней в билиарной системе оказываются холестериновыми: 80% случаев по отечественным данным, до 90% по зарубежным; остальная доля приходится на билирубиновые (черно-пигментные) и, реже, смешанные по составу конкременты.
Отсюда естественным образом вытекает предположение, что важнейшими факторами конкрементогенеза в желчевыводящей системе являются те же причины, что приводят к повышению концентрации «плохого холестерина» (ЛПНП, липопротеинов низкой плотности) в крови: ожирение, переедание, нездоровый рацион, обусловленные гиподинамией застойные явления, и т.п.
Однако далеко не все известные факты и тенденции, связанные с ЖКБ, вписываются в сугубо диетологическую гипотезу. В настоящее время желчнокаменную болезнь рассматривают как одно из проявлений более общего метаболического синдрома, полиэтиологического и полиморфного. К достоверным факторам риска относятся, в частности:
- возрастные эндокринные и обменные нарушения;
- наследственная предрасположенность;
- аутоиммунные расстройства и аллергические реакции;
- хронические инфекции в желчевыводящих путях;
- механические нарушения (опухоли, стриктуры и мн.др.) и моторная недостаточность желчного пузыря и протоков (гипокинетическая дискинезия);
- алкогольное поражение печени;
- заболевания поджелудочной железы;
- несбалансированная жесткая диета «для похудения»;
- паразитарные инвазии (преимущественно в азиатских странах).
Симптоматика
Как показано выше, в большинстве случаев ЖКБ протекает бессимптомно; клинические проявления возникают при обструкции, воспалении, дисбалансе ферментов и нарушениях их циркуляции.
Одним из наиболее распространенных симптомов является постепенно нарастающая боль в правом подреберье, достигающая пика и столь же постепенно затухающая. Отдельным признаком является схваткообразная печеночная (желчная) колика, которая возникает, как правило, внезапно и может иррадиировать в различные зоны (в частности, нередко имитируется симптоматика сердечного приступа, на что в свое время указывал еще С.П.Боткин). Спастические сокращения и ассоциированная боль обычно провоцируются приемом раздражающей пищи и алкоголя, физическими нагрузками (особенно монотонной работой в положении согнувшись), психогенными факторами. При преобладании застоя желчи отмечается практически постоянная ноющая боль и тяжесть. Нередко пациенты жалуются на метеоризм, тошноту и рвоту (не приносящую облегчения). В зависимости от выраженности сопутствующего воспаления, могут иметь место повышение температуры, озноб, общее недомогание.
Различают несколько клинических форм: латентная, хроническая болевая, хроническая рецидивирующая, диспептическая.
К наиболее частым и серьезным осложнениям при запущенной ЖКБ относятся холангит, панкреатит, холецистит, разрыв желчного пузыря с последующим развитием перитонита; кроме того, хронический холелитиаз считают одним из факторов онкориска.
Диагностика
Нетрудно видеть, что практически все из описанных выше симптомов носят неспецифический характер и могут широко варьировать как по характеру, так и по выраженности. Однако их сочетание, сопоставленное с анамнестическими сведениями, результатами осмотра и пальпации, дает опытному специалисту основания подозревать именно ЖКБ – с обструкцией и/или воспалением органов билиарного тракта.
Назначают общеклинический и биохимический анализы крови.
Из инструментальных методов наиболее информативным является УЗИ. По мере диагностической необходимости могут быть назначены также КТ, МРТ и другие, более специальные методы, например, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), сцинтиграфия и т.д.
Лечение
Бессимптомный холелитиаз диагностируется, как правило, случайно и в большинстве случаев вмешательства не требует: применяется тактика пассивного наблюдения и выжидания.
В остальных случаях методом выбора по-прежнему считается холецистэктомия (удаление желчного пузыря); в последние десятилетия такую операцию стремятся по возможности производить малоинвазивным лапароскопическим способом, но, тем не менее, это именно удаление органа, – со всеми неизбежными последствиями.
Поэтому все более пристальное внимание привлекают исследования, посвященные возможностям щадящего, органосохраняющего лечения ЖКБ. При небольшом количестве и малых размерах конкрементов применяют специальные растворяющие препараты; популярным высокотехнологичным методом является ударно-волновая литотрипсия. Однако оба этих метода являются, по сути, паллиативными, т.к. не устраняют причин конкрементогенеза и, соответственно, не предотвращают повторного образования камней.
Важнейшими, – как в терапевтическом, так и в профилактическом аспектах, – мерами представляются нормализация образа жизни и питания (диетологическое лечение ЖКБ сегодня стало целой наукой), лечение гормональных и метаболических расстройств, устранение факторов риска.