Гемодиализ

Гемодиализ – процедура экстракорпорального (лат. «вне организма», досл. «вне туловища») очищения крови. В настоящее время гемодиализ является основным методом заместительной почечной терапии (ЗПТ), применяемым при критической несостоятельности функций т.н. почечной ультрафильтрации (подр. см. материал «Почки. Норма и патология»).

К ХIХ веку патогенез, клинические проявления и закономерные следствия нефрологических заболеваний были в целом уже достаточно изучены, чтобы всерьез рассматривать возможности дополнительной, экстраренальной (внепочечной) фильтрации крови, равно как и ставить вопрос о трансплантации почки. Однако степень развития общей и биологической химии, методологии, технологии на тот момент была еще далека от того уровня, который необходим для решения данных задач. Перспективы стали быстро меняться с развитием таких понятий, как осмос, осмотическое давление и осмотическая диффузия, – что в конце концов привело к созданию своеобразных химических «диодов», т.е. осмотических мембран с односторонней проницаемостью.

Первые аппараты «искусственная почка», которые могли бы выпускаться серийно и обеспечивать достаточно эффективный и безопасный гемодиализ, появились к середине ХХ века, – в основном, усилиями американских нефрологов и технологов. С 1960-х годов метод быстро распространяется, и как стратегия лечения почечной недостаточности обретает во всем мире значение «золотого стандарта», – спасая и продлевая жизни миллионам людей. На начало 2010-х годов в США это было пятой по распространенности медицинской процедурой для пациентов пожилого возраста, которая назначалась с частотой примерно 3:1 000 в общей популяции. В России того же периода программный гемодиализ постоянно получали свыше 20 000 человек; в целом, до 70% пациентов в терминальной стадии хронической почечной недостаточности находились на заместительной терапии. Эти показатели повсеместно и устойчиво растут, что обусловлено двумя основными причинами: с одной стороны, ростом заболеваемости различными видами нефропатий, с другой, – постоянным совершенствованием методологии, элементной базы и технологий промышленного производства диализаторов, в связи с чем процедура сегодня является значительно более доступной населению, чем это было несколько десятилетий назад. Стоимость одного сеанса широко варьирует в зависимости от конкретной ситуации; в первом приближении цена колеблется от нескольких тысяч до десятков тысяч рублей. Следует учитывать, однако, что гемодиализатор – это сложный прецизионный аппаратный комплекс, продукт высоких технологий, расходные материалы и оснастка к которому должны быть самыми качественными; кроме того, подготовка достаточно квалифицированного врача и персонала занимает весьма много времени, требуя постоянного профессионального совершенствования. На данный момент гемодиализ, к сожалению, в принципе не может быть рутинной копеечной процедурой, стоимость которой была бы практически одинаковой для любых пациентов и клинических случаев. Это объективно дорогостоящий метод, поэтому расходы на лечение социально-незащищенных категорий и прослоек населения должно брать на себя государство.

С использованием катетера или фистулы, специально сформированной хирургическим путем, создается искусственный, внешний контур кровообращения. Функцию несостоятельной системы почечной ультрафильтрации в аппарате «искусственная почка» выполняет осмотическая мембрана, обеспечивающая диффузию токсичных веществ (азотистых продуктов метаболизма, попавших в организм ядов и химикатов, бактериальных токсинов и пр.) из крови в специально подобранный раствор. В настоящее время применяются как стационарные, так и портативные диализаторы, что значительно расширяет возможности и эффективность оказания такого рода медицинской помощи.

Существует достаточно много противопоказаний к применению гемодиализа – как абсолютных, так и относительных, – в связи с чем прилагаются немалые усилия к сокращению этого перечня.

Основными противопоказаниями выступают раковые опухоли, тяжелые поражения ЦНС, цирроз печени, ряд заболеваний кроветворной системы, различные виды сердечнососудистой и дыхательной недостаточности, активный туберкулезный процесс, и др. Имеются также определенные возрастные ограничения (они во многом зависят от общего состояния больного, однако гемодиализ обычно не назначают лицам старше 70-80 лет).

Следует понимать, что гемодиализ – вынужденное, притом достаточно грубое и всегда рискованное вмешательство в естественные процессы организма. В настоящее время не удается свести частоту развития осложнений к нулю или приемлемому минимуму, хотя и в этом плане прослеживаются определенные положительные тенденции.

К основным рискам и побочным эффектам гемодиализа относятся стойкое понижение артериального давления, инфицирование, диспептические явления, кожный зуд, боли или дискомфорт различной локализации, нарушения со стороны сердечнососудистой системы, а также амилоидоз почек.

Уровень смертности (имеется в виду смертность от всех причин в совокупности, включая собственно почечную недостаточность, диализные осложнения и не связанные состояния) в выборках лиц, получающих гемодиализ, превышает среднепопуляционные показатели в 6-8 раз.

Пункт «преимущества метода», стандартный для подобных справочно-информационных материалов, в данном случае выглядит каким-то неправильным, некорректным. В самом деле, допустимо ли называть всего лишь «преимуществами» то, что гемодиализ – это шанс на спасение в ряде острых ситуаций (которые в противном случае были бы совершенно инкурабельными), это реальная возможность сохранения и продления достаточно активной жизни на долгие годы, а то и десятилетия?

Ответы, видимо, достаточно очевидны.