Варикозное расширение вен малого таза

Как в гинекологической, так и в андроурологической практике определенная часть пациентов, обращающихся по поводу частого или постоянного дискомфорта в нижней части живота, остается, по сути, без диагноза. Вернее, устанавливается констатирующий, синдромологический диагноз, – будь то синдром хронической тазовой боли у мужчин или у женщин, – однако это состояние может развиться вследствие множества причин, идентифицировать которые в полной мере не всегда удается даже при тщательном обследовании. Учитывая это, в современной специальной литературе возрастающий интерес и особое внимание уделяется давно известной (с середины ХIХ века), но до сих пор, в ряде аспектов, недостаточно изученной проблеме варикозного расширения вен малого таза (ВРВМТ). Следует оговорить, что у мужчин в абсолютном большинстве случаев данная патология проявляется варикозом лозовидного венозного сплетения яичка, чему на нашем сайте посвящен отдельный материал (см. «Варикоцеле»). Таким образом, далее речь пойдет о специфически женском синдроме; иногда его по аналогии с мужским вариантом сводят к овариковарикоцеле, или расширению вен яичника, – что действительно встречается в 70-75% случаев, – но проблема ВРВМТ является все же более масштабной. Заметим также, что варикозные расширения вен различной локализации, поражающие оба пола, рассматриваются в статьях «Варикозное расширение вен нижних конечностей», «Геморрой», «Варикозное расширение вен пищевода», «Варикозное расширение вен желудка».

Эпидемиологические данные в отношении варикозного расширения вен малого таза очень противоречивы, поскольку нет единого мнения об объеме и содержании самого термина; соответственно, очень разнятся диагностические критерии и подходы к медико-статистическим исследованиям в данной области. Так, распространенность варикозной болезни в целом среди женщин оценивается в диапазоне от одного до шестидесяти процентов. В других источниках утверждается, что ВРВМТ у женщин является наиболее распространенным вариантом варикозной болезни, и подчеркивается прямая зависимость частоты встречаемости от возраста: скрининговые исследования, проводимые с применением УЗИ, выявляют варикоз малого таза у каждой пятой девушки-подростка, но среди женщин, достигших или приближающихся к менопаузе, эта доля возрастает уже до четырех пятых. Известно также, что в любой возрастной категории ВРВМТ по меньшей мере втрое чаще обнаруживается у женщин с фоновой или сопутствующей гинекологической патологией. Первичный диагноз чаще всего устанавливается в наиболее активном, с точки зрения репродуктивной функции, возрастном интервале – 25-45 лет.

Публикуются оценки, согласно которым в общей этиологической структуре синдрома хронической тазовой боли на долю ВРВМТ приходится до 30% случаев. Однако у части специалистов до сих пор бытует мнение, что ВРВМТ является естетственным, физиологическим состоянием любой рожавшей женщины, не требующим ни регистрации, ни лечения.

Наиболее общими прямыми предпосылками к развитию варикозной болезни принято считать следующие факторы:

• врожденная или приобретенная слабость венозных стенок (которые гистологически отличаются от артериальных, будучи значительно менее толстыми, прочными и устойчивыми к различным вредоносным воздействиям);
• врожденная или приобретенная слабость (и иногда и полное отсутствие как анатомическая аномалия) венозных клапанов, препятствующих рефлюксному, обратному току крови;
• любые условия, состояния и заболевания, ведущие к застою крови и повышению давления в малом тазу.

В более развернутых перечнях упоминаются физические перегрузки, профессиональная деятельность в монотонной позе, эндокринные перестройки и дисбалансы (в т.ч. связанные с приемом гормональных препаратов), воспалительные заболевания органов малого таза, гестация (вынашивание беременности) и роды, особенно осложненные; гинекологические процедуры и вмешательства, травмы, аноргазмия, эндометриоз, несостоятельность мышц тазового дна, опухолевые процессы, курение и др.

Классическими проявлениями ВРВМТ являются дискомфортные и болевые ощущения в нижней части живота, часто с иррадиацией в поясницу и/или промежность. Как правило, интенсивность болевого синдрома связана с предменструальной фазой цикла (ВРВМТ является одним из патогенетических факторов ПМС и альгодисменореи), физическими нагрузками, половыми контактами. Многие пациентки обращают также внимание на аномальные слизистые выделения, отечность и тяжесть в ногах, нарушения мочеиспускания, зуд в вульве и другие дополнительные симптомы. Зачастую ВРВМТ сочетается с варикозными расширения иных локализаций. Как и любой другой варикоз, ВРВ малого таза со временем приводит к все более объемному выпоту сквозь несостоятельные стенки разбухших вен, их кровоточивости, а при прорыве – к спонтанному кровотечению. Анатомическое расположение затрудняет доступ для проведения диагностических и гемостатических процедур, и ситуация может оказаться весьма серьезной в прогностическом плане. К вероятным осложнениям относятся гипертермический синдром, тромбоз, тромбофлебит, а также тазовый конгестивный синдром (синдром тазово-венозного полнокровия, тазовый венозный стаз), при котором может имитироваться симптоматика множества гинекологических и гастроэнтерологических заболеваний.

В самом конце ХХ века специалистами крупнейшего многопрофильного медобъединения Клиника Мэйо, пользующего в мире огромным авторитетом, было проведено специальное исследование эффективности диагностики при ВРВМТ. На тот момент результаты оказались весьма неутешительными: при первичном обследовании точный диагноз  с правильной расстановкой акцентов устанавливался примерно в 2% случаев. Более того, 10-15% гистерэктомий (удалений матки) было следствием ошибочной квалификации синдрома тазовых болей и игнорирования варикозного расширения вен малого таза.

В настоящее время при подозрении на ВРВМТ к лечебно-диагностическому процессу обязательно привлекается флеболог. Назначаются ультрасонографические и томографические (с контрастированием, в ангиографическом режиме) исследования,  лабораторные анализы. Нередко наиболее информативной оказывается диагностическая лапароскопия.

Терапевтическая стратегия и тактика определяются результатами диагностического обследования и индивидуальными особенностями случая. В зависимости от стадии, выраженности, локализации варикоза возможен как консервативный, так и хирургический подход. Так или иначе, первоочередными задачами выступают восстановление тонуса венозных стенок, предотвращение рецидивов, стимуляция венозного кровотока. Назначают ангиопротекторы, венотоники, по показаниям анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты, антиагреганты, особую индивидуально-ориентированную диету, физиотерапевтические процедуры. Обязательно принимаются меры по нормализации образа жизни и исключению всех устранимых факторов риска.

В ряде случаев методом выбора однозначно является хирургическая коррекция или формирование обходных венозных русел. Разработан ряд подходов к решению этих задач; наиболее часто применяются многочисленные современные техники склеротерапии, эмболизации, флебэктомии.