Ревматоидный артрит

На нашем сайте размещены информационно-справочные материалы, посвященные по отдельности как ревматизму, так и артритам. Однако данные темы настолько многогранны, что осветить хотя бы ключевые моменты в одной статье практически невозможно. Ревматоидный артрит (РА) является, пожалуй, наиболее известным и распространенным заболеванием своей рубрики; кроме того, это серьезная и актуальная медико-социальная проблема, безусловно заслуживающая отдельного рассмотрения.

Как следует из древнегреческих корней термина (досл. «текучее воспаление членов», более современно «ревматоподобное воспаление суставов»), ревматоидный артрит представляет собой хронический воспалительный процесс, симметрично поражающий костно-хрящевые, связочные, мембранные, сосудистые элементы суставов. Медико-социальная значимость ревматоидного артита обусловлена существенным ограничением качества жизни больного, неуклонным и достаточно быстрым прогрессированием, высокой частотой ранних инвалидизаций.

Распространенность РА в пересчете к общей популяции оценивается сегодня в пределах 0,5-2% среди взрослого населения; число новых регистрируемых случаев (т.е. заболеваемость) – от 10 до 50 на 100 000 населения в год. Кроме того, осложнения ревматоидного артрита ежегодно становятся причиной смерти более чем 50 000 пациентов по всему миру.

Средний возраст постановки диагноза соответствует интервалу от 40 до 50 лет; разброс достаточно велик, встречаются ювенильные формы, однако они редки и атипичны. Среди пациентов преобладают женщины; согласно большинству источников, вероятность заболеть РА у женщин по сравнению с мужчинами выше в 2-3 раза; иногда сообщается о пятикратном повышении риска для лиц женского пола.

В предыдущие эпохи ревматоидный артрит считали разновидностью подагры; сегодня известно, что с этиопатогенетической точки зрения подагра и РА представляют собой две самостоятельных, притом принципиально разных болезни.

В современной литературе ревматоидный артрит все чаще относят, – иногда довольно категорично, – к группе аутоиммунных заболеваний. Однако сами по себе аутоиммунные расстройства пока не вполне ясны в плане причин, механизмов и закономерностей развития. Вернее, патогенез исследован достаточно глубоко на биохимическом, цитологическом, гистологическом, патоморфологическом уровнях, но вопрос «почему?» остается открытым.

Поэтому РА определяют как заболевание полиэтологического, многопричинного типа, которое развивается при определенной наследственной предрасположенности (это доказано) в сочетании с действием некоторых триггеров (пусковые факторы неизвестны) и факторов риска. К последним относят вирусные и бактериальные инфекции; производственные, экологические и ятрогенные (прежде всего медикаментозные) вредности, нейроэндокринные дисбалансы, психоэмоциональные перегрузки, саморазрушительные привычки и пр.

К сожалению, на данном этапе развития медицины абсолютно то же самое приходится говорить о сотнях других заболеваний и синдромов. Возможно, в будущем для каждого из них будет идентифицирована более конкретная причина. Но может статься и так, что такой причины, единственной и всё объясняющей, действительно не существует, а доминируют математические законы вероятностей.

Полиэтиологические заболевания обычно являются также полиморфными: их клиническая картина очень многообразна и широко варьирует, поэтому иной раз сложно вычленить патогномоничные, специфичные или хотя бы диагностически значимые симптомокомплексы.

В отношении ревматоидного артрита также введено множество классификаций, построенных на самых разных критериях и отражающих полиморфизм симптоматики, различные варианты развития и типы протекания, особенности иммунопатологического статуса и т.д.

И все же РА обладает определенной собственной спецификой. Прежде всего, это локализация: главной мишенью аутоиммунной атаки становятся суставы – пальцевые, кистевые, тазобедренные, коленные и т.д., вплоть до позвоночных и височно-нижнечелюстных. Начинаясь с неспецифических признаков воспалительного процесса (астения, утомляемость, субфебрилитет, головная боль и т.д.), ревматоидный артрит вскоре проявляется болью, припухлостью и ограниченной подвижностью суставов, особенно по утрам. В подавляющем большинстве случаев поражение двустороннее и симметричное. С развитием процесса появляются и усугубляются дегенеративно-дистрофические изменения в хрящевой ткани, синовиальной сумке, связках, надкостнице, мышцах. Суставы деформируются, их функциональная состоятельность прогрессивно снижается, развиваются контрактуры. На поздних этапах, при длительном течении РА формируются кисты и костные дефекты, начинается мышечная атрофия; к этому моменту, как правило, в патологический процесс вовлечены уже все конечности и суставы. Типичным является выраженный и практически перманентный болевой синдром.

К внесуставным симптомам и осложнениям относятся ревматоидные узлы под кожей, васкулиты, невриты, дегенерация легочной паренхимы, перикардиты, миокардиты, лимфадениты и многие другие синдромы. В случае летального исхода при РА непосредственной причиной смерти обычно оказывается сердечная или почечная недостаточность, тяжелая присоединившаяся инфекция, желудочные кровотечения.

Предварительный диагноз устанавливают на основе жалоб, анамнестических сведений и  результатов физикального обследования (на средних и поздних стадиях они достаточно красноречивы). В целях подтверждающей и дифференциальной диагностики назначается батарея лабораторных исследований крови: клинический и биохимический анализы, анализ на ревматоидный фактор и т.д.

Инструментальная диагностика включает стандартные визуализирующие методы – рентгенографию, УЗИ, МРТ; для исследования возможных осложнений профильные специалисты-консультанты могут также назначить более специфические диагностические процедуры, необходимые для оценки состояния того или иного вовлеченного органа. В ряде случаев необходима биопсия.

В терапевтическом плане аутоиммунные расстройства, и РА в том числе, пока остаются в числе наиболее сложных нозологических групп. Международные экспертные группы (напр., большим авторитетом пользуется EULAR, Европейская антиревматическая лига) разрабатывают и рекомендуют к внедрению различные терапевтические стратегии, однако даже среди экспертов по ряду вопросов взгляды расходятся, конкурируют, а то и взаимно исключают друг друга.

Предпочтение отдается медикаментозной терапии: иммуносупрессорам и иммуномодуляторам, цитостатикам, нестероидным и гормональным противовоспалительным средствам, генно-инженерным препаратам. Безусловно необходимыми являются щадящий режим нагрузок на суставы, максимально возможное устранение всех вредоносных факторов, отказ от вредных привычек. Дискутабельной остается применение физиотерапии, хотя большинство источников отмечает ее эффективность на ранних этапах. В тяжелых и далеко зашедших случаях единственным разумным методом хотя бы частичного восстановления или сохранения подвижности суставов может стать хирургическое вмешательство. Важное значение в прогностическом плане имеет своевременное обращение к ревматологу для выявления и предупреждения осложнений, поскольку именно они в конечном счете сокращают продолжительность жизни.