Острая дыхательная недостаточность

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – жизнеугрожающее, зачастую критическое состояние, требующее медицинского вмешательства и проведения реанимационных мероприятий в неотложном порядке. Главная опасность ОДН состоит не только и не столько в нарушениях дыхания как такового, – что вытекало бы из слишком буквального толкования термина. Более глубокий патофизиологический смысл заключается в быстро развивающейся (что подразумевается словом «острая») гипоксемии, т.е. резком падении уровня сатурации, насыщенности крови связанным кислородом – и/или столь же быстрым перенасыщением углекислым газом (гиперкапния). Во многих специальных источниках предлагается лаконичная но, вместе с тем, достаточно полная и точная трактовка: острая дыхательная недостаточность – это неспособность газообменной системы организма превратить венозную кровь в артериальную. Главным отличием острой от хронической дыхательной недостаточности является то, что жизнеобеспечивающая оксигенация крови при ОДН невозможна даже ценой полного напряжения всех компенсаторных ресурсов организма.

ОДН может выступать сравнительно самостоятельным или ведущим симптомом, но нередко развивается в структуре полиорганной недостаточности и становится решающей причиной летального исхода. Точных эпидемиологических данных, которые отражали бы частоту встречаемости собственно ОДН, – нет. Однако не будет особым преувеличением сказать, что каждое задействование реанимационной бригады, каждый клинический случай в отделениях интенсивной терапии и даже просто госпитализация на «Скорой помощи» прямо или косвенно связаны либо с купированием острой дыхательной недостаточности, либо с ее предотвращением. И совершенно особое, беспрецедентное, четко ассоциированное звучание проблема дыхательной недостаточности обрела к концу 2020 года: сайт Лахта Клиники публикует данный материал в разгар пандемии CoViD-19, – коронавирусной болезни или, как говорили еще пару лет назад, атипичной пневмонии, при которой во многих случаях развивается т.н. тяжелый острый респираторный синдром второго типа (ТОРС-2, англ. SARS-2, полностью «Severe Acute Respiratory Syndrome»). Этим материалом, по крайней мере, попытаемся объяснить, почему столь важно в каждом доме иметь не только средства индивидуальной защиты, но и пульсоксиметр: устойчивая, в течение суток или нескольких дней, тенденция к снижению уровня сатурации крови кислородом является одним из характерных, надежных и потому тревожных признаков развивающегося ТОРС/SARS.

В литературе отмечается большое разнообразие причин и факторов, способных привести к острой дыхательной недостаточности, и предлагается множество более или менее подробных классификаций ОДН, – ориентированных на общеклиническую практику или на узкопрофильные специальности, построенных на различных критериях и т.п.

Так, различают первичную (нарушения газообмена в легких) и вторичную ОДН (нарушения циркуляции оксигенированной крови). В других источниках ОДН первого типа (гипоксемия, паренхиматозная ОДН) противопоставляется гиперкапнической (второй тип, вентиляционная ОДН).

Иногда возможные причины разделяют на три группы:

• внелегочные;
• легочные дыхательные и легочные недыхательные (под последними подразумеваются нарушения метаболических функций и процессов обработки воздуха в легких).

Иногда – на четыре:

• обструктивные (блокирование просветов дыхательных путей);
• рестриктивные (изменения механических свойств паренхимы легких, т.е. снижение упругой растяжимости их функциональной ткани);
• вентиляционные (нарушения дыхательного акта) и диффузные или диффузно-шунтирующие (поражения альвеолярных мембран, чаще при хронической патологии легких).

Эти и другие типологии раскрывают общий этиопатогенез острой дыхательной недостаточности в различных ракурсах.

Конкретные же причины действительно очень многообразны. К ОДН может привести поражение мозговых структур, контролирующих дыхание (например, при интоксикациях, травмах, опухолях, нейродегенеративных процессах и т.д.), или же нарушения связи между дыхательной подсистемой ЦНС и дыхательной мускулатурой. Причиной может стать также торакальная травма, плеврит, бронхит и бронхиальная астма, отек и ателектаз («спадание», обезвоздушивание легких), пневмония, острая бактериальная или вирусная инфекция, передозировка некоторых медикаментов или наркотиков, отравление алкоголем, миопатия с прогрессирующей несостоятельностью мышечной ткани, инородное тело в дыхательных путях, гиповолемический и/или геморрагический шок, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), гипотиреоз, скопление слизи, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)  и другие факторы.

В ряде наших материалов подчеркивается, что клинические определения «тяжелый» и «острый»  – вовсе не синонимы. Да, нередко острое состояние является одновременно и тяжелым, но все же «острота» в медицине служит динамической характеристикой, она указывает лишь на высокие темпы развития патологического состояния. Так, острой считают такую дыхательную недостаточность, которая сформировалась в период от нескольких дней до нескольких минут.

Типичными симптомами выступают одышка, ощущение удушья, компенсаторное ускорение дыхания и пульса (соотв., тахипноэ и тахикардия), цианоз пальцев и носогубного треугольника. По мере прогрессирования ОДН помрачается сознание (психомоторное возбуждения, галлюцинации, спутанность, дезориентация, сонливость, иногда эйфорический аффект). Далее – коматозное состояние, эпилептиформные судороги, резкое замедление дыхания, аритмия, «провал» артериального давления и, в отсутствие экстренной реанимации, смерть.

Воздействие передозированных психоактивных веществ на ЦНС может реализовать описанный сценарий сравнительно плавно, во сне или «забытьи», когда переход к фатальной коме практически незаметен для окружающих, – особенно если те сами пребывают в состоянии наркотического или алкогольного опьянения. И напротив, при внезапной блокировке дыхательных путей (инородное тело, удушение, утопление), при тяжелой электротравме или инсульте смерть может наступить в считанные минуты.

Помимо клинических признаков развития ОДН (которые в некоторых случаях, как показано выше, до определенного момента могут быть недостаточно очевидными и специфичными), решающей информативностью обладают нарушения жизненных показателей (пульс, АД, частота дыхания), вовлечение дополнительной мускулатуры в дыхательный акт, синюшность кожных покровов, вынужденная поза больного (наклон туловища вперед с упором руками, что несколько облегчает дыхание) и, особенно, анализ газового состава крови, – даже если он осуществляется с помощью бытового пульсоксиметра. Иногда ситуация позволяет исследовать функции внешнего дыхания посредством спирометрии и/или пикфлоуметрии, произвести рентгенографию или иные инструментальные исследования, но чаще всего на это уже не остается времени.

Тактика и последовательность реанимационных мероприятий определяется установленными (или наиболее вероятными из предполагаемых) причинами ОДН. Первоочередной задачей может оказаться восстановление проходимости дыхательных путей или кровообращения, а также дренирование, дезинтоксикация, устранение спазма, купирование болевого шока, стимуляция сердечной деятельности, переливание препаратов крови и т.п., – или же комбинация из нескольких таких экстренных мер. Сохранить жизнь пациенту во многих случаях помогает трахеостомия, применение кислородной маски или интубация с искусственной вентиляцией легких.

Летальность, связанная с острой дыхательной недостаточностью, остается высокой: далеко не всякая ОДН развивается поблизости от оснащенного всем необходимым реанимационного блока. Поэтому очень важно своевременно излечивать или, если это невозможно в силу хронического течения, контролировать имеющиеся заболевания, потенциально способные привести к острой дыхательной недостаточности, а также исключить все зависящие от человека факторы риска. Если же, несмотря на это, возникает подозрение на развитие ОДН, или же дыхательная недостаточность наступает внезапно в силу каких-либо очевидных экстремальных причин, «Скорая помощь» должна вызываться немедленно.