Рак печени и желчевыводящих путей
Рак печени и внутрипеченочных желчных протоков – один из наиболее тяжелых вариантов онкопатологии, который во всех странах мира устойчиво занимает лидирующие позиции в регистрах летальности. Это заболевание может быть первичным и вторичным: системы кровообращения и циркуляции лимфы в человеческом организме устроены таким образом, что злокачественные опухоли с первичным очагом любой локализации чаще всего метастазируют (гематогенным или лимфогенным путями) именно в печень, а также в легкие (см. «Рак легкого»). Частота вторичного, метастатического рака печени превышает распространенность первичной гепатоцеллюлярной карциномы (см. ниже) примерно в тридцать раз. Далее речь пойдет о первичном раке печени (клинические и прогностические аспекты метастатического рака, в целом, аналогичны).
Согласно существующим данным, ежегодно от рака печени и органов билиарной (желчевыводящей) системы в мире погибают свыше полутора миллионов человек. При этом ситуация кардинально отличается в зависимости от региона. Если в России, США и большинстве европейских стран заболеваемость гепатоцеллюлярным (печеночноклеточным) раком находится на сопоставимом уровне и, в среднем, составляет порядка 3-6 новых случаев на 100 тыс населения, то в Корее, Китае, странах Юго-Восточной Азии показатели в десятки раз выше. Повсюду в мире соотношение мужчин и женщин среди заболевающих раком печени характеризуется 3-5 кратным преобладанием лиц мужского пола (исключение составляет рак желчного пузыря). Усредненные значения времени выживаемости с момента установления диагноза не зависят от пола и не превышают нескольких месяцев, на что есть свои причины: прежде всего, это критическая, витальная роль печени как крупнейшей многофункциональной железы человеческого организма, а также малосимптомность и неспецифичность клинической картины на ранних, курабельных и операбельных стадиях, чем обусловлен очень низкий процент обращений за помощью и проблематичность своевременной диагностики на начальных этапах опухолевого процесса.
На долю гепатоцеллюлярной карциномы приходится абсолютное большинство случаев первичного рака печени, хотя изредка встречаются и другие гистологические формы. Частота выявления рака желчного пузыря, внутри- и внепеченочных желчных протоков (в 95% случаев это аденокарцинома), в целом, гораздо ниже, чем заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой, однако и в отечественных, и в зарубежных источниках отмечается тенденция к увеличению рака данной локализации в общем объеме регистрируемой онкопатологии.
О фундаментальных механизмах запуска и закономерностях развития злокачественных неоплазий более подробно см. в материалах «Меланома» и «Рак молочной железы».
Об основных критериях доброкачественности-злокачественности см. «Доброкачественные новообразования вульвы» и другие наши материалы данной тематики.
Основные факторы риска, способствующие появлению среди гепатоцитов (специализированных клеток печеночной паренхимы) одной атипичной клетки с отключенным механизмом апоптоза, – с чего и начинается рост злокачественной опухоли, – в отношении гепатоцеллюлярной карциномы изучены достаточно хорошо.
Так, приведенные выше эпидемиологические показатели и региональные различия между ними непосредственно связаны с активностью и распространенностью онкогенных вирусов гепатита В и С. Известно также, что риск рака печени и желчевыводящих путей (холангиокарцинома) по меньшей мере в четыре раза выше у тех, кто злоупотребляет алкоголем, причем значимость этого фактора прямо пропорциональна возрасту. К прочим факторам риска относятся цирроз печени с тенденцией к пролиферации (разрастанию) гепатоцитов; недоедание в детском и подростковом возрасте; определенные паразитарные заболевания (в частности, при описторхозе выше вероятность рака внутрипеченочных желчных протоков, желчного пузыря и протоков поджелудочной железы, поскольку плоский гельминт-сосальщик рода Opisthorchis колонизирует именно эти структуры). Ожирение, желчнокаменная болезнь (холелитиаз), любые хронические воспалительные процессы в печени и/или кишечнике, некоторые заболевания кроветворной системы также повышают уровень онкориска. Вопрос о возможной роли наследственной предрасположенности остается открытым.
Вместе с тем, рак печени и желчевыводящих путей, как и другие злокачественные неоплазии, может развиваться в отсутствие всех перечисленных факторов.
Как указано выше, на первых стадиях гепатоцеллюлярная карцинома или рак желчевыводящих путей могут развиваться практически асимптомно или же проявляться слабо выраженной неспецифической симптоматикой. Как правило, это тупая боль в области печени, тошнота, общее недомогание; для локализации в желчевыводящей системе характерно также потемнение мочи и/или обесцвечивание кала, зуд, желтоватый оттенок кожи.
Отличительной особенностью можно считать достаточно высокую агрессивность, – как в скорости роста опухоли, так и в тенденции к прорастанию в окружающие структуры и метастазированию в другие органы (прежде всего, в легкие). Дальнейшая клиническая картина определяется именно этими факторами. С момента появления механической желтухи, лихорадки, тенденции к исхуданию прогноз становится неблагоприятным.
Основными методами диагностики являются печеночные пробы (см. «Биохимический анализ крови»), технологии неинвазивной визуализации, а также, при необходимости подтвердить злокачественность или уточнить гистологический характер неоплазии, – тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия. Настороженность должны вызывать любые пальпируемые увеличения печени, терапевтически резистентные обострения хронических заболеваний билиарной системы, а также любые «необъяснимые», но явно печеночные дисфункции.
Во всех странах мира проблема запоздалой диагностики является очень острой: в большинстве случаев диагноз устанавливают на III или IV стадии, когда перспективность вмешательства и шансы на благоприятный исход резко снижаются. Единственное эффективное решение большинство экспертов видит в развертывании широкомасштабных скрининговых программ ранней диагностики, что, однако, сопряжено с немалыми трудностями.
Терапевтическая стратегия и тактика определяются результатами диагностического обследования (локализация, размер, цитологические и гистохимические характеристики опухоли, первичный или вторичный характер и т.д.). В ряде случаев, особенно если рак удается диагностировать на ранних стадиях, прибегают к хирургической резекции с захватом страховочного объема здоровых тканей, – в комбинации с предоперационной (подготовительной) и/или постоперационной химиотерапией и лучевой терапией. Если имеются принципиальные возможности и позволяет стадия процесса, рассматривается вопрос о трансплантации печени. По показаниям применяются высокотехнологичные (радиочастотные, криодеструктивные) и иммунотерапевтические методы.
В прочих случаях остается прибегать к стандартным паллиативным протоколам поддерживающей терапии.