Менингит
О менингите большинство из нас впервые слышит еще в детстве, от родителей или воспитателей, и несет это слово не просто негативный, а откровенно пугающий смысл: не наденешь теплую шапку – заболеешь менингитом. Но и во взрослой жизни, – нет-нет, а приходится слышать этот диагноз, произносимый, как правило, вполголоса и объясняющий случай тяжелой инвалидности, которая превратила цветущего и успешного человека в скрывающуюся за тяжелыми шторами тень.
Это действительно тяжелая болезнь и опасный диагноз. Подобно другим диагнозам такого рода, данный термин окружен ореолом мифов, страшилок, предрассудков и прочих иррациональных напластований. Лучший способ развеять этот туман – знание и понимание. Менингит – это болезнь, а не злой рок или кара небесная; как и у любого другого заболевания, здесь есть свои причины и факторы риска, свои подводные камни и способы преодоления. Эта болезнь сегодня лечится и в большинстве случаев излечивается. Кроме того, ее можно предотвратить, если знать и понимать, – как.
Важнейшую, во всех смыслах, часть нервной системы, то есть головной мозг в совокупности со спинным, мы называем центральной нервной системой (ЦНС). Вполне закономерно, что природа обеспечила этот функциональный блок наиболее мощной костной защитой. Однако органы ЦНС окружены не только костями черепа и позвоночного столба. Существуют три дополнительные мозговые оболочки: двухлепестковая твердая, паутинная (арахноидальная) и мягкая. Каждая из них отличается строением и выполняет собственные функции, но при неблагоприятных условиях в этой трехслойной мозговой защите может начаться воспалительный процесс, что и называется менингитом.
Изолированное воспаление какой-то одной оболочки сегодня считается невозможным, поэтому знакомый многим диагноз «арахноидит» (воспаление паутинной оболочки мозга) является устаревшим. В специальных источниках употребляются, однако, термины «пахименингит» (воспаление твердой оболочки) и «лептоменингит» (воспаление паутинной и мягкой оболочек). В случае, если воспаление распространяется на нижерасположенные структуры мозга, говорят о менингоэнцефалите.
Приводить абсолютную частоту встречаемости менингита на земном шаре едва ли правомерно; впрочем, подобные оценки почти и не публикуются. Причин тому несколько. Во-первых, менингит – это не одно, а фактически группа заболеваний, весьма разнородных в этиопатогенетическом и клиническом аспектах (некоторые авторы даже предлагают считать менингит не болезнью, а синдромом или симптомокомплексом). Во-вторых, по мере накопления систематической медицинской статистики постоянно регистрируются подъемы и спады заболеваемости. В-третьих, имеет место региональная зависимость (эндемичность) менингитов: например, в беднейших африканских странах заболеваемость, по разным оценкам, от 30 до 60 и более раз выше, чем в развитых странах умеренного климата. Риску подвержены лица обоих полов, всех рас и национальностей, в любом возрасте; вместе с тем, среди заболевающих выявляется некоторое преобладание мужчин, детей, лиц старше 55 лет (наиболее опасен менингит в первые месяцы жизни). В целом, приемлемо-точной можно считать оценку заболеваемости среди детей допубертатного возраста, проживающих в умеренном климатическом поясе: один случай примерно на десять тысяч в общей популяции. Опять же, при максимально допустимом приближении и усреднении различные источники сообщают о тенденции к неуклонному росту заболеваемости.
До появления этиотропных средств лечения смертность при менингитах приближалась к стопроцентной. В ХХ веке ситуация изменилась кардинально, однако и сегодня средний уровень летальности остается весьма высоким (прежде всего, за счет нелеченных и молниеносных форм); оценки варьируют в пределах 10-20%.
Причины
Абсолютное большинство воспалительных процессов в мозговых оболочках носят инфекционный характер, то есть вызываются болезнетворными микроорганизмами. Это преобладание столь велико, что в некоторых источниках менингиты трактуются как заболевания исключительно инфекционного генеза. Строго говоря, это неверно, поскольку встречаются менингеальные воспаления, обусловленные аутоиммунными расстройствами, опухолями, травмами, приемом гормонсодержащих препаратов. Однако доля их, повторим, невелика, и ниже речь пойдет о менингитах как об инфекционно-воспалительных процессах.
Вызывать воспаление мозговых оболочек способны все известные виды патогенных микроорганизмов: бактерии, вирусы, грибки и простейшие. При этом грибковые и протозойные, – в частности, амебные, – менингиты встречаются очень редко, приобретают характер менингоэнцефалита с быстрым разрушением вещества мозга, протекают тяжело и заканчиваются, как правило, летальным исходом.
В большинстве случаев у больных менингитом обнаруживается бактериальный возбудитель, – чаще всего менингококк (70%), а также пневмококк, гемофильная палочка, стрептококк, хламидия, стафилококк и т.д.
Вирусные менингиты обычно протекают легче бактериальных и при грамотном медицинском сопровождении полностью редуцируются в течение нескольких дней. Вызываются они чаще всего энтеровирусами (в частности, агрессивным видом ECHO30, занесенным в Россию из Китая и потому не встретившим у российского населения должной иммунной контратаки), а также вирусами эпидемического паротита, кори, гриппа, герпеса и т.д.
Соответственно, при таком разнообразии возможных возбудителей путь заражения также может быть практически любым: воздушно-капельным, фекально-оральным, контактным, трансплацентарным, через укусы насекомых, зараженную воду и др.
Однако далеко не всегда и не обязательно присутствие возбудителя в организме приводит к инфицированию мозговых оболочек. Например, внедрение менингококка в слизистые оболочки носоглотки создает риск начала менингита лишь на уровне около 5%, – в остальных случаях человек остается пассивным бессимптомным носителем.
Главным фактором риска является ослабленный, по тем или иным причинам, иммунитет. Очень высок риск инфицирования при открытой черепно-мозговой или спинномозговой травме, с последующим транспортом возбудителя с током ликвора. Возможен также занос возбудителя с кровью или лимфой (по каналам пролегания нервов), что делает одним из факторов риска наличие хронических очагов инфекции, особенно в непосредственной близости к головному или спинному мозгу (больные зубы, отиты, остеомиелиты, воспалительные процессы в органах зрения, эпидуральные абсцессы и т.д.).
Симптоматика
Клиническая картина и тип течения менингита могут различаться в очень широких пределах. Выделяют первичный менингит, когда очагом воспалительного процесса становятся мозговые оболочки, и вторичный, который развивается на фоне и вследствие иного инфекционно-воспалительного процесса (например, ОРВИ, туберкулеза, кандидоза или «обычной» свинки). Характер воспаления классифицируется как серозный или гнойный. Варианты течения варьируют от малосимптомного хронического до фульминантного (молниеносного и крайне тяжелого), однако чаще всего манифестация менингита протекает остро, то есть с быстрым нарастанием и значительной выраженностью симптоматики.
При менингите увеличивается секреция ликвора и резко возрастает внутричерепное давление. С развитием процесса нарастают мозговая интоксикация, нарушения магистрального и микроциркуляторного кровообращения, кислородного голодания мозга. При отсутствии адекватного терапевтического ответа в процесс вовлекается вещество мозга, наступает отек с грубыми, нередко фатальными нарушениями жизненно важных функций (чаще всего причиной смерти становится угнетение дыхания), в ряде случаев развивается сепсис.
Несмотря на разнообразие этиологии и клинической картины, выделяют наиболее типичные, практически универсальные симптомы, то или иное сочетание которых всегда позволяет врачу (причем любого профиля) заподозрить менингит. К таким симптомам относится очень интенсивная, зачастую нестерпимая головная боль, резкое повышение температуры с лихорадочным состоянием, светобоязнь, ригидность (стойкое непроизвольное напряжение) затылочных мышц, тошнота и зачастую неукротимая рвота; для менингококковой генерализованной инфекции характерна сыпь в виде мелких «звездочек» (подкожных кровоизлияний). Быстро нарастает неврологическая, а в ряде случаев и психиатрическая симптоматика (делирий, затем прогрессирующее угнетение сознания вплоть до мозговой комы).
Диагностика
Диагностика производится на основании доступного анамнеза, наличия вышеупомянутого или аналогичного симптомокомплекса, других менингеальных знаков (ряд патологически измененных рефлексов служит диагностическими критериями). При подозрении на менингит обязательно производится люмбальная пункция; признаки воспаления в спинномозговой жидкости подтверждают диагноз, отсутствие таких признаков его исключает. Возбудитель идентифицируется лабораторным исследованием ликвора (бакпосев, серологический анализ, ПЦР и т.д.). Отбирается материал для общеклинических и биохимических анализов, назначается КТ, МРТ и другие инструментальные исследования в зависимости от ситуации.
Некоторые атипичные или «стертые» случаи (например, начало менингита на фоне самовольного и неадекватного приема антибиотиков), равно как и симптоматически сходные состояния (в частности, субарахноидальные геморрагии, интоксикации или инфекции с «синдромом менингизма»), требуют особенно тщательной дифференциальной диагностики.
Лечение
Основу терапевтической стратегии составляет подавление активности выявленного возбудителя инфекции (с помощью адекватно выбранных и дозированных антибиотиков, антимикотиков, противовирусных препаратов, иммуномодуляторов и т.д.). Другой важнейшей задачей является профилактика или купирование клинических проявлений отека мозга. Принимаются меры по дезинтоксикации и дегидратации, назначаются другие процедуры, необходимые в данном конкретном случае.
Главные опасности менингита заключаются в скоротечности развития, присоединении общемозговой симптоматики, риске тяжелых, инвалидизирующих осложнений (эпилептический синдром, исход в органическое слабоумие у взрослых или дефицит развития при менингите в раннем детском возрасте, косоглазие, гидроцефалия, глухота и т.п.). Соответственно, исключительную важность имеют немедленное обращение за помощью при первых характерных симптомах (лучше сто раз перестраховаться, чем один раз повременить и «понаблюдать»), максимально быстрая и точная диагностика, неотложное начало лечебно-профилактических мероприятий. В этом случае менингит возможно вылечить полностью и без каких-либо серьезных последствий.
Очень важны также меры профилактики: существует и эффективно применяется ряд вакцин, способных предотвратить как первичные, так и вторичные формы менингита. Из вышесказанного с очевидностью следует, что отказываться от такой вакцинации крайне неразумно. К неспецифическим мерам профилактики относится личная гигиена, исключение приведенных выше факторов риска и соблюдение максимальной осторожности при контакте с больным или во время пребывания в эндемичных регионах.