Эмболией (от др.греч. «встревание между») называют закупорку кровеносного сосуда пузырьком газа, частицей ткани, медицинским материалом, амниотической жидкостью, паразитами, скоплением жира или любым другим достаточно объемным объектом (эмболом), попавшим в кровоток и в какой-то момент перекрывшим просвет. Нетрудно видеть, что понятие «тромбоэмболия» является частным случаем и подразумевает закупорку сосуда сгустком свернувшейся крови, или тромбом.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – устоявшийся термин, которым обозначают сравнительно частое жизнеугрожающее осложнение, состоящее в тромбировании малого (легочного) круга кровоснабжения, т.е. легочного ствола, правой или левой главных либо же ответвляющихся сегментарных легочных артерий. ТЭЛА возникает при отрыве и миграции тромба, образовавшегося в венозной системе (нижняя полая вена, тазовые вены, глубокие вены ног, реже вены рук или правые камеры сердца). Нетромботическая, т.е. жировая, ятрогенная или иная эмболия в легочном артериальном бассейне встречается значительно реже, – хотя, безусловно, встречается и описывается в специальной литературе. Далее речь идет исключительно о ТЭЛА.
Эпидемиологические данные, касающиеся тромбоэмболии легочной артерии, недостаточны и разноречивы, а их статистическая достоверность нередко вызывает сомнения, – в частности, у специалистов «Кокрейновского сотрудничества», занимающихся составлением доказательных систематических обзоров в области медицины. Объективной причиной выступает сложность прижизненной диагностики тромбоэмболии: данное состояние может быть бессимптомным или имитировать симптоматику множества других заболеваний, поэтому своевременно распознать ТЭЛА на данном этапе развития диагностических технологий удается далеко не всегда. В то же время, при внезапном и стремительном развитии тромбоэмболия легочной артерии быстро приводит к острой ишемии легочных тканей, инфаркту или отеку легкого, системной гипоксии и летальному исходу; в общем объеме сердечнососудистой летальности ТЭЛА занимает третье место после инфарктов миокарда и инсультов.
Зачастую дефицит собственных данных вынуждает авторов ссылаться на результаты исследований, проведенных несколько лет или десятилетий назад в США, Великобритании и других западных странах; эти сведения, однако, могут быть лишь приближенно экстраполированы на другие регионы земного шара. Кроме того, нередко данные по ТЭЛА включаются в сводки по венозному тромбоэмболизму вообще, что только усугубляет неопределенность.
В целом, более или менее уверенно предполагается, что частота ТЭЛА в пересчете на 100 000 населения варьирует от 40 до 70 новых случаев в год. Легочная тромбоэмболия ежегодно уносит жизнь каждого тысячного землянина, при этом верный диагноз при жизни удается установить лишь у 10% погибших (по другим данным, у 60% – что лишний раз свидетельствует о разбросе оценок). Согласно данным посмертных исследований, ТЭЛА является непосредственной причиной не менее 15% случаев т.н. внезапной смерти и 30-35% всей летальности в стационарах. При массивной тромбоэмболии легочных артерий свыше 10% пациентов умирают в течение первого часа с момента появления симптомов; 25% – в течение года, и около 35% – в течение ближайших трех лет.
Если ситуация оценивается правильно и/или принимаются соответствующие лечебно-профилактические меры, летальность удается удерживать в диапазоне 2-8%, в противном случае она достигает 25-26%.
![](https://lahtaclinic.ru/wp-content/uploads/2019/06/42473.jpeg)
Хотя ТЭЛА может развиться в любом возрасте, реальная встречаемость по экспоненте нарастает в выборках пожилого и старческого возраста.
Причины
В абсолютном большинстве случаев (85-90%) ТЭЛА развивается на фоне и вследствие тромбоза глубоких вен голени, либо тромбоза в бассейне нижней полой вены.
Соответственно, одной из наиболее значимых причин выступает варикозное расширение вен нижних конечностей и тромбофлебит. К прочим этиологическим факторам относят как таковую тенденцию к повышенному тромбообразованию (триада Вирхова), ряд сердечнососудистых заболеваний (ИБС, ревматизм, эндокардит, миокардит и т.д.), избыточную массу тела, сепсис, онкопроцессы, метаболические и аутоиммунные расстройства.
Основные факторы риска:
- продолжительная адинамия, независимо от причин;
- общая дегидратация;
- перенесенные объемные хирургические вмешательства и/или наличие внутривенных катетеров;
- длительный прием некоторых медикаментов (гормонсодержащие контрацептивы, цитостатики и пр.);
- беременность и роды;
- курение (один из главных факторов развития любой сосудистой патологии);
- переломы.
Следует обратить внимание на то, что ряд перечисленных факторов в совокупности обусловливает высокую вероятность тромбоэмболии легочной артерии как послеоперационного осложнения или как следствия длительного пребывания на постельном режиме.
Симптоматика
Существует ряд классификаций ТЭЛА. Наибольшее значение имеет градация по темпам протекания, – от хронического до молниеносного, при котором смерть от острой дыхательной недостаточности наступает за несколько минут, – а также по объему выключенного легочного кровообращения: массивной считают тромбоэмболию с сокращением гемодинамики не менее чем на 50%, а при выключении более 70-75% легочного кровотока ТЭЛА практически всегда фатальна.
Что касается собственно симптоматики, то она может включать различные сочетания и различную степень выраженности таких симптомов, как цианотичность кожных покровов, одышка, снижение АД (вплоть до сосудистого коллапса), слабость, загрудинные боли, «легочное сердце» (тахикардия, рельефность шейных вен и т.д.), нарушения мозгового кровообращения (с теми или иными осложнениями со стороны ЦНС), повышение температуры тела, всевозможные кардиологические и гастроэнтерологические патологические состояния, присоединяющиеся воспалительные процессы и т.д. Выделяют несколько синдромов, присущих ТЭЛА, – легочно-плевральный, сердечнососудистый, абдоминальный и пр., – но ни образующие их симптомы, ни какие-либо их комбинации не являются патогномоничными.
Кроме того, исход подобных состояний не только варьирует в очень широких пределах, но и слабо поддается прогнозированию, поскольку зависит от множества малопредсказуемых факторов.
Диагностика
Как показано выше, симптоматика ТЭЛА неспецифична, и наличие факторов риска требует от врача постоянной настороженности в этом плане (известно, в частности, что своевременная профилактика снижает вероятность тромбоэмболии как минимум вдвое). Разработаны достаточно эффективные критерии оценки вероятности ТЭЛА (шкала Уэллса, 2000; Женевская шкала, 2006). Косвенным указанием может также служить внезапное ухудшение состояния в отсутствие очевидных причин, напр., обострения основного заболевания.
Нельзя не отметить, вместе с тем, что при всех сложностях распознания очень важна своевременная диагностика, – в том числе достоверное подтверждение и дифференциация, оценка объема выключенного кровотока, определение точки эмболизации, – поскольку при угрозе ТЭЛА ответные меры, будь то консервативные или радикальные, в любом случае должны носить быстрый решительный характер.
Поэтому применяются и постоянно совершенствуются критерии диагностики ТЭЛА по объективным данным ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографии, лабораторных анализов; возрастающее значение приобретают томографические методы диагностики (МРТ-ангиография, МСКТ с контрастом), сцинтиграфия. «Золотым стандартом» на сегодняшний день считается рентгеновская или КТ-ангиопульмонография, проводимая с катетеризацией крупных сосудов.
Лечение
Терапевтическая стратегия зависит от клинической картины, диагностических данных и общего состояния больного: очевидно, что в некоторых случаях даже помощь по экстренному протоколу не способна сохранить жизнь.
Как правило, лечение проводят в постельном госпитальном режиме. Основу назначений составляют тромболитики; по показаниям применяют антикоагулянты, антиагреганты, кардиотропные препараты, антибиотики (в случаях вторичного воспалительного процесса), спазмолитики и т.д.; принимаются необходимые меры по восстановлению водно-солевого баланса и достаточной оксигенации.
Иногда методом выбора является немедленное хирургическое вмешательство с удалением тромба либо его фрагментацией посредством специального катетера. Решение о применении того или иного метода и доступа принимается исключительно в индивидуальном порядке. В случаях хронической ТЭЛА с высокой вероятностью рецидивов рассматривается вопрос об имплантации специального приспособления, – венозного или артериального фильтра.