Феохромоцитома

Феохромоцитома – продуцирующая гормоны опухоль, развивающихся из хромаффинных клеток симпатоадреналовой системы. Для более полного понимания сложных специальных терминов, относящихся к данной теме, рекомендуем обратиться к нашим материалам:  «Эндокринная система. Норма и патология» и «Синдром Ади». Здесь лишь отметим ключевые особенности хромаффинных клеток, служащих почвой для роста опухоли. Хромаффинные в дословном переводе с древнегреческого означает «родственные хрому», а при переводе более глубоком, до изначального значения первого корня («хром») –  «родственные цвету». Свое название хромаффинные клетки получили благодаря способности окрашиваться солями хрома в желтовато-коричневый цвет. По строению же они родственны нейронам, нервным клеткам, хотя выполняют другие функции: секретируют в кровоток ряд катехоламиновых гормонов (регулирующих, в основном, реакции организма на угрозу) и нейромедиаторов (нейротрансмиттеров), т.е. веществ, обеспечивающих передачу импульсов и, в целом, быструю устойчивую электрохимическую связь между структурными элементами нейроэндокринной системы.

Учитывая, что любой гормон является многофункциональным регулятором, колебания концентрации которого активируют одновременно несколько биохимических каскадов и физиологических процессов, – гормонпродуцирующие опухоли, как правило, отличаются полисимптомностью и вариативностью клинических проявлений, что создает значительные сложности в их диагностике и лечении. Феохромоцитома (досл. «опухоль из клеток темного цвета») в этом плане не является исключением. Избыток адреналина, норадреналина, ДОФА, доп(ф)амина проявляется множеством неспецифических симптомов, распознать за которыми единый синдром возможно лишь при наличии высокой квалификации, опыта, профессиональной эрудиции и интуиции. Значительную сложность составляет также редкость феохромоцитом: доля больных с этой опухолью в общей популяции не превышает одной тысячной процента (иными словами, достаточно мала вероятность того, что врач, скажем, общей практики хотя бы однажды столкнется с этой патологией за всю свою карьеру), а ежегодное число заболевающих оценивается на уровне одного нового случая на 2 млн населения. Впрочем, эти данные постоянно уточняются, – что также является достаточно сложным процессом, поскольку до третьей части феохромоцитом, как принято считать, не поддается прижизненной диагностике. Согласно некоторым англоязычным источникам, феохромоцитома правильно диагностируется при жизни лишь в четверти случаев, и ее реальная распространенность может оказаться на два порядка выше приведенных только что значений.

Известно, что рост феохромоцитомы может начаться в любом возрасте (в том числе детском или пожилом), однако пик заболеваемости приходится на возрастную категорию от 20 до 40 лет. Наибольшая концентрация хромаффинных клеток имеет место в мозговом веществе надпочечников, и абсолютное большинство выявляемых феохромоцитом (ок.90%) локализованы именно в этих железах. Однако этот тип клеток присутствует также в других участках организма, – преимущественно они сосредоточены в ганглиях (нервных узлах), – поэтому встречаются феохромоцитомы вненадпочечниковой локализации, причем состав избыточно секретируемых гормонов при этом несколько иной. Опухоль может быть односторонней или двусторонней, доброкачественной или злокачественной, единичной или множественной, клинически значимой или малосимптомной. Как правило, надпочечниковые феохромоцитомы носят единичный односторонний характер. У взрослых множественные опухоли этого гистотипа встречаются примерно вдвое реже, чем у детей (10% против 20%, соотв.); при локализации в надпочечниках до 90% случаев феохромоцитом являются доброкачественными, но для вненадпочечниковых эта доля снижается до 70%. К моменту установления диагноза злокачественные опухоли (феохромобластомы) почти всегда оказываются значительно больше по размеру, чем доброкачественный вариант, – в силу самой сути злокачественных неоплазий (подробнее см., например, «Доброкачественные образования вульвы» и «Рак молочной железы»). Типичным же для доброкачественной феохромоцитомы считается размеры в несколько сантиметров и масса 50-100 г, хотя данные показатели широко варьируют: в частности, известны случаи, когда эти опухоли достигали гигантских размеров. У взрослых заболеваемость от пола не зависит, в детском возрасте чаще заболевают мальчики.

К общим сведениям остается добавить, что история научно-медицинского изучения феохромоцитом отсчитывается с 1886 года, когда немецким хирургом Феликсом Френкелем эта опухоль была впервые детально описана и выделена в отдельный тип неоплазии (тогда как первый документированный случай, не содержавший подробного анализа самой опухоли, датирован еще 1800 годом и опубликован ирландцем Чарльзом Сюгру). Характерная цветовая реакция опухолевой ткани на соли хрома была обнаружена в 1896 году. Устоявшееся и употребляемое по сей день название «феохромоцитома» было предложено в 1912 году видным немецким профессором медицины Людвигом Пиком.

В литературе можно встретить трактовку феохромоцитомы как преимущественно наследственного заболевания. На самом деле этиопатогенез этого опухолевого процесса по сей день неизвестен. С другой стороны, большинство авторов признает, что часть случаев (от 10 до 40 процентов по разным источникам) действительно связаны с устойчиво наследуемыми генетическими мутациями. Нередко феохромоцитома присутствует в клинической структуре более общих, известных и относительно хорошо изученных наследственных синдромов (Сиппла, Реклингхаузена, фон Хиппеля-Линдау и т.д.).

К причинам, могущим спровоцировать приступ (катехоламиновый криз, см. ниже), относят механические факторы (нагрузка, изменение положения тела, натуживание при дефекации, давление на опухоль, чихание и т.д.), психоэмоциональным возбуждением, резкими запахами, некоторыми пищевыми продуктами и спиртосодержащими напитками, родами, медицинскими вмешательствами и процедурами, приемом определенных медикаментов.

В типичных случаях (до 30%) заболевание протекает приступообразно. Для криза характерны тахикардия (резкое увеличение ЧСС, частоты сердечных сокращений), интенсивная головная боль, гипергидроз (обильное потоотделение), сильное сердцебиение, чувство нехватки воздуха, чувство жара; в тяжелых случаях отмечается тошнота и рвота, нарушения зрения, боли различной локализации, судороги. Как правило, после приступа больной ощущает упадок сил. Примерно половине всех феохромоцитом сопутствует стойкая артериальная гипертензия (см. «Гипертония. Гипертензия» и «Гипертонический криз»). Около 20% случаев являются бессимптомными.

Следует повторить, что связанный с феохромоцитомой симптомокомплекс и по характеру, и по частоте приступов, и по тяжести у разных больных может варьировать в очень широком диапазоне. Не случайно феохромоцитому в литературе иногда называют «великим имитатором», «фармакологической бомбой» и другими образными синонимами. Однако триада «головная боль, гипергидроз, сердцебиение» считается облигатной для кризового течения, и в отсутствие всех трех симптомов феохромоцитома обнаруживается крайне редко.

По недостаточно изученным на данный момент причинам феохромоцитоме нередко сопутствует желчнокаменная болезнь, колиты, мегаколон. Более понятным, учитывая вазоактивный эффект катехоламинов, является повышенный риск развития всевозможной сосудистой патологии. К наиболее тяжелым осложнениям относятся инсульты, острая почечная недостаточность, опасные нарушения в работе сердца, полиорганная недостаточность.

Подозрение на феохромоцитому возникает на основании перечисленных выше клинических признаков, особенно если они сочетаются с отягощенным семейным анамнезом. Назначается батарея лабораторных анализов (кровь, моча), для подтверждения в настоящее время широко используются визуализирующие методы (КТ, МРТ, сцинтиграфия, ПЭТ). Но, как указано выше, даже столь совершенная и информативная диагностическая методология иногда не позволяет стопроцентно подтвердить или исключить наличие феохромоцитомы.

Хирургическое удаление опухоли является методом выбора и обычно приносит хорошие результаты, однако сама по себе эта операция длительное время оставалась слишком опасной: до 40% пациентов погибали на операционном столе от стремительно развивающегося шока. К слову, первым, кто произвел успешное удаление феохромоцитомы (1926), был Чарльз Мейо, один из основателей всемирной известной Клиники Мейо; однако и он диагностировал данную опухоль лишь в ходе операции. К настоящему времени разработана эффективная и безопасная система предоперационных альфа- и бета-адреноблокад, позволяющих минимизировать риск; существует также стратегия периоперационного контроля и предотвращения осложнений. И все же удаление феохромоцитомы, особенно множественной и/или злокачественной, возможно не всегда. В таких случаях, в зависимости от конкретной ситуации, прибегают к лучевой или, реже, химиотерапии, паллиативно используют средства контроля артериальной гипертензии.