Энкопрез

Энкопрез – самопроизвольное, не контролируемое сознанием опорожнение кишечника в ситуациях, когда дефекация противоречит социальным и/или санитарно-гигиеническим нормам. Синонимы, – парадоксальная диарея, недержание кала, анальная инконтиненция и пр. – с различными семантическими нюансами употребляются, в основном, применительно к взрослой категории пациентов, тогда как об энкопрезе говорят преимущественно в педиатрии. Абсолютное большинство случаев (свыше двух третей) первично диагностируется у детей 4-6 лет. Среди пациентов преобладают лица мужского пола (от полутора до шести раз, по разным источникам).

Удельная распространенность энкопреза среди детей в общей популяции составляет, в среднем, 1.2-1.5%. Что касается «взрослой» анальной инконтиненции, здесь эпидемиологические оценки варьируют в гораздо бо́льшем диапазоне и, соответственно, являются менее точными, поскольку у взрослых недержание кала обусловлено, как правило, органическими причинами, и энкопрез как таковой нередко «поглощается» более общим диагнозом.

У детей энкопрез чаще связан с нарушениями функции сознательного волевого контроля над актом дефекации. В свою очередь, это может быть обусловлено социально-педагогической запущенностью ребенка, отсутствием у него правильно сформированных и закрепленных психосоциальных (в частности, санитарно-гигиенических) навыков. В других случаях энкопрез может развиться в непривычной для ребенка ситуации, к которой он не успевает или не способен быстро адаптироваться.

Нередко энкопрез сопутствует выраженным степеням слабоумия, будь то врожденная олигофрения или приобретенная деменция. В подобных случаях, когда обучаемость крайне низка либо изначально отсутствует, или же когда практически утрачен автоматизм волевой регуляции сфинктеров, возможности коррекции могут быть весьма ограниченными, а прогноз, соответственно, неблагоприятным.

К прочим причинам относятся врожденные аномалии и приобретенные дефекты анатомического строения терминальных отделов толстого кишечника, анальные трещины, нейромышечные расстройства (в частности, при травмах и других повреждениях спинного мозга), локализованные в тазовой области злокачественные опухоли, последствия хирургических вмешательств, метаболические и эндокринные дисбалансы (см., напр., «Гипотиреоз »).

Отдельную большую группу составляют заболевания желудочно-кишечного тракта. Этиологически энкопрез тесно связан с нарушениями перистальтики и тенденцией к запорам: при всасывании кишечными стенками слишком большого объема жидкости из фекальных масс резко повышается твердость кала, что патологически изменяет кинетику его продвижения, осложняет контролируемую эвакуацию и может привести к копростазу (задержке стула).

В информационно-справочных материалах Cochrane, одной из крупнейших медицинских баз знаний, подчеркивается роль т.н. нейрогенной дисфункции кишечника (НДК) в этиопатогенезе запоров и инконтиненций у взрослых. На сегодняшний день НДК является недостаточно изученным состоянием, которое, – именно в силу дефицита представлений о механизмах развития, – плохо поддается лечению: «Очень трудно лечить запор, не вызывая недержания кала, или предотвратить недержание кала, не вызывая запор».

Развитию и персистированию, т.е. стойкости энкопреза способствует неправильный рацион (хотя этот фактор и не относится к непосредственным причинам): избыток мясомолочных продуктов, недостаточное потребление жидкости и растительной клетчатки (см. в новостной ленте материал «Наш микробиом – это отдельный орган?»).

Под энкопрезом в детском возрасте чаще всего понимаются эпизоды непроизвольной дефекации во сне. Приобретенная инконтиненция кала может проявляться в любое время суток и в любой ситуации. Количество и консистенция спонтанно эвакуируемого кала могут широко различаться в зависимости от этиопатогенетических факторов.

Уже на этапе физикального исследования у пациентов с энкопрезом нередко обнаруживается «переполненность» толстого кишечника каловыми массами, болезненность живота при пальпации. Кроме того, у больных с достаточным уровнем критики обычно выявляются множественные психологические и поведенческие нарушения, связанные с выраженным медико-социальным значением патологии: депрессия, социофобические и другие неврозы, расстройства адаптации и т.д. Энкопрезу могут также сопутствовать хронические воспалительные процессы, что обусловливает необходимость тщательного обследования.

Помимо внешнего осмотра, пальпации, сбора жалоб и подробных анамнестических сведений, назначают общеклинические лабораторные анализы (в зависимости от ситуации, могут понадобиться также более специальные исследования, напр., для определения уровня гормонов). Применяются различные варианты рентгенографии, биопсия, МРТ и пр. По мере необходимости назначают консультации невролога, психиатра и других специалистов, которые проводят обследования по собственным протоколам.

Терапевтическая стратегия определяется результатами диагностического обследования. В лечении детского энкопреза, как правило, требуется вмешательство и достаточно длительное сопровождение со стороны психолога, психиатра или психотерапевта соответствующей «возрастной» специализации. Впрочем, это касается не только детского возраста; психокоррекционный или тренинговый курс показан также многим взрослым пациентам (на Западе стандартом лечения функционального, «неорганического» энкопреза выступает когнитивно-бихевиоральная психотерапия).

В зависимости от индивидуальных особенностей случая, может понадобиться обучение навыкам планирования и техникам сознательного очищения кишечника; в других ситуациях применяют медикаментозные препараты для нормализации консистенции кала или, при выявлении причин анатомической природы, рассматривают вопрос о хирургическом вмешательстве.

Особая роль отводится нормализации рациона, – в частности, обеспечению регулярного приема жидкости в достаточных объемах, увеличению количества потребляемой растительной клетчатки, сокращению, а лучше полному отказу от всевозможных газированных напитков, в особенности с содержанием кофеина. У детей младшего возраста необходимо сбалансировать режим кормления и суточные объемы потребляемого молока.

В тех случаях, когда энкопрез является одним из клинических проявлений более общего заболевания (например, неврологического или гастроэнтерологического), лечение назначает соответствующий специалист.