Бессонница как симптом: почему снотворные не решают проблему и когда нужен психиатр?

Сон — это сложный физиологический процесс, регулируемый центральной нервной системой и обеспечивающий восстановление и сохранение энергии, выведение метаболитов, а также повышение пластичности мозга и формирование долговременной памяти.

Согласно Национальному Фонду Сна (США), рекомендуемая продолжительность сна взрослого человека составляет 7-9 часов (в возрасте старше 65 лет — 7-8 часов). Но также может быть уместно в возрасте 18-25 лет спать от 6 до 11 часов, в возрасте 26-64 лет — от 6 до 10 часов, а в возрасте старше 65 лет — от 5-6 до 9 часов.

В соответствии с МКБ-11, бессонница характеризуется жалобами на постоянные, стойкие проблемы с засыпанием, продолжительностью, глубиной или качеством сна, возникающие даже при благоприятных условиях (безопасность, темнота, тишина и комфорт) и достаточной его продолжительности, и приводящие к ухудшению дневной активности.

В дневное время человека тоже могут беспокоить симптомы: обычно это усталость, подавленное настроение или раздражительность, общее недомогание и когнитивные нарушения (ухудшение внимания, концентрации или памяти).

Согласно ICSD-3-TR, к дневным симптомам также относятся:

• Снижение социальной, семейной, профессиональной или учебной активности
• Субъективная дневная сонливость
• Проблемы с поведением, например, гиперактивность, импульсивность, агрессивность
• Снижение мотивации, энергии, инициативы
• Подверженность ошибкам, несчастным случаям
• Беспокойство по поводу сна или неудовлетворенность им

При этом люди, которые сообщают о симптомах, связанных со сном, при отсутствии нарушений дневной активности, не считаются страдающими бессонницей.

В соответствии с МКБ-11, выделяют 2 типа бессонницы:

1. Краткосрочная. Характеризуется вышеописанными затруднениями с засыпанием или поддержанием сна, которые длятся менее 3 месяцев. Обычно такая бессонница возникает в ответ стрессовую ситуацию (потеря работы, смерть близкого человека, развод, ссора) и длится несколько дней или недель. Симптомы, как правило, постепенно проходят, когда у человека развиваются адекватные механизмы преодоления стресса или он адаптируется к нему. Однако в некоторых случаях из-за плохих привычек сна краткосрочная бессонница может перерасти в хроническую
2. Хроническая бессонница. Устанавливается, когда нарушения сна и связанные с ними дневные симптомы возникают не реже нескольких раз в неделю (по ICSD-3-TR не реже трех раз в неделю) на протяжении как минимум 3 месяцев

Помимо бессонницы, в МКБ-11 также выделяются другие расстройства сна и бодрствования:

• Гиперсомнические расстройства: нарколепсия, синдром недостаточного сна и др.
• Расстройства сна, связанные с дыханием: например, обструктивное апноэ во сне
• Расстройства циркадного ритма сна и бодрствования
• Двигательные расстройства, связанные со сном: синдром беспокойных ног, бруксизм, связанный со сном, и пр.
• Парасомнические расстройства: снохождение, кошмары и др.

Бессонница обычно сочетается с ментальными расстройствами и соматическими заболеваниями, другими нарушениями сна или употреблением определенных лекарств или психоактивных веществ. Иногда существует четкая временная связь между бессонницей и состоянием, которое нарушает сон, тогда как во многих случаях трудно определить, какое из состояний возникло первым.

Если же бессонница возникла как следствие другого нарушения сна и бодрствования, ментального расстройства, соматического заболевания, приема психоактивных веществ или лекарств, ее диагностируют только в том случае, когда она является отдельным предметом клинического внимания.

Этиологию бессонницы лучше всего представить как комбинацию предрасполагающих, провоцирующих и закрепляющих факторов, которые изменяются со временем. Каждый из этих факторов оценивается для составления индивидуального плана лечения.

1. Предрасполагающие факторы — это условия, повышающие риск развития бессонницы. К ним относятся:

• Наследственность
• Травматичный опыт раннего возраста
• Личная склонность к чрезмерной тревожности, озабоченности здоровьем, общим самочувствием и работоспособностью днем
• Сменная работа
• Неустойчивый или хаотичный режим сна и бодрствования
• Частые поездки и смены часовых поясов
• Хронический болевой синдром
• Беременность
• Менопауза
• Естественные возрастные изменения

2. Провоцирующие факторы — события, которые непосредственно приводят к острому нарушению сна. Среди них:

• Стрессовая ситуация или травмирующее событие (смерть близкого человека, развод, потеря работы и т.д.)
• Резкое изменение графика работы
• Болезни или травмы, например, с болью, частыми ночными позывами на мочеиспускание, одышкой, изжогой
• Другие нарушения сна и бодрствования (обструктивное апноэ во сне, синдром беспокойных ног)
• Сопутствующие тревожные или депрессивные расстройства
• Побочные эффекты лекарств (антидепрессантов, глюкокортикоидов, опиоидов и пр.)
• Употребление алкоголя или кофеина, а также курение незадолго до сна
• Неблагоприятные условия сна (плач детей, шум от домашних животных и бытовых приборов, свет, храп или активные движения партнера в постели)

Важно! Во многих случаях не удается выявить предрасполагающие или провоцирующие факторы. Это особенно характерно для длительной бессонницы.

3. Закрепляющие факторы — поведенческие и когнитивные компенсаторные реакции на бессонницу, некоторые из которых могут еще больше нарушать сон и закреплять проблемы со сном:

• Просмотр видеороликов в постели в попытке уснуть
• Привычка смотреть на часы, пока человек лежит в постели
• Долгое пребывание в постели с целью компенсировать нехватку сна из-за бессонницы
• Смещение времени пробуждения на более позднее
• Длительный сон днем
• Попытки заставить себя спать, когда человек еще не испытывает сонливость
• Тревога и беспокойство по поводу потери сна
• Нереалистичные ожидания относительно скорости засыпания, количества ночных пробуждений и продолжительности сна

Также отдельной причиной бессонницы является развитие классически обусловленной реакции на среду сна, при которой кровать и спальня становятся связаны с тревогой, настороженностью и возбуждением, а не с сонливостью или наступлением сна. Чтобы разрушить эту связь между средой сна и бессонницей, применяется терапия контроля стимулов, как часть когнитивно-поведенческой терапии бессонницы (КПТ-И).

Бессонница — это клинический диагноз, который может быть установлен врачом общей практики, терапевтом, неврологом, психиатром, психотерапевтом, сомнологом на основании собранного анамнеза и другой информации, предоставленной пациентом (например, дневников сна).

Если человек затрудняется вспомнить и описать историю сна или же сообщает о значительной разнице в качестве сна от ночи к ночи, врач может попросить вести ежедневный дневник сна в течение 1-2 недель. Это поможет получить более точную информацию для диагностики и оценить эффективность лечения.

Физикальное обследование поможет выявить соматические заболевания, связанные с бессонницей, такие как гипертония, избыточная ткань ротоглотки при обструктивном апноэ во сне, отеки нижних конечностей при сердечной недостаточности и прочие.

Лабораторные и инструментальные исследования для оценки бессонницы обычно не требуются. Однако, в отдельных случаях назначаются:

• Полисомнография и ее альтернатива — домашний тест на апноэ во сне (HSAT). Они показаны, если подозревается другое расстройство сна, например, обструктивное апноэ во сне
• Множественный тест на латентность сна (MSLT). Используется при подозрении на нарколепсию
• Актиграфия. Проводится в качестве дополнения к дневникам сна при подозрении на нарушение циркадного ритма сна и бодрствования или у пациентов, которые не могут достоверно заполнять дневник сна

В случае, если бессонница не поддается лечению или сопровождается сильной дневной сонливостью, симптомами других нарушений сна, включая апноэ во сне, периодические движения конечностей, нарколепсию, парасомнии или нарушения циркадных ритмов сна и бодрствования, рассматривается возможность направления человека или его самостоятельное обращение к врачу-специалисту по лечению сна — сомнологу.

Тактика лечения будет зависеть от типа бессонницы и степени выраженности симптомов.

1. Кратковременная бессонница

• Для пациентов с легким или контролируемым уровнем беспокойства предлагается обучение гигиене сна с дальнейшим наблюдением. Если бессонница сохраняется и продолжает вызывать значимый дискомфорт, то применяются те же методы, что и при лечении хронической бессонницы — когнитивно-поведенческая терапия и прием препаратов
• Если же кратковременная бессонница сильно выражена или вызывает у человека существенный дискомфорт, врач может рекомендовать краткий курс медикаментозной терапии. Это позволит минимизировать дополнительный психологический и физиологический стресс от бессонницы, справиться с дневной усталостью и другими симптомами, а также предотвратить развитие тревоги и дисфункциональных когнитивных и поведенческих привычек, которые могут привести к хронической бессоннице

При сохранении бессонницы рассматривается возможность проведения когнитивно-поведенческой терапии инсомнии (КПТ-И). Она отличается от других форм КПТ и представляет собой многокомпонентный подход, направленный на устранение мыслей и поведения, мешающих оптимальному сну.

2. Хроническая бессонница

Основными методами лечения хронической бессонницы, которая продолжается, несмотря на устранение провоцирующих и закрепляющих факторов, являются когнитивно-поведенческая терапия инсомнии (КПТ-И) и фармакотерапия.

• КПТ инсомнии (КПТ-И) — предпочтительная терапия первой линии при хронической бессоннице у большинства пациентов. Методика обладает высокой, доказанной эффективностью, не подвергает пациентов побочным эффектам и потенциальному взаимодействию с лекарствами, а также дает навыки на всю жизнь на случай повторения бессонницы

Важно отметить, что КПТ-И может подойти не всем пациентам в силу различных причин. В таких случаях приемлемым подходом будет назначение препаратов и обучение гигиене сна, при условии, что человек регулярно наблюдается в течение курса лечения и положительно реагирует на препарат.

• Медикаментозная терапия. Для лечения хронической бессонницы выбор препарата должен быть индивидуальным с учетом возраста пациента, сопутствующих заболеваний, типа бессонницы, профиля побочных эффектов, стоимости и личных предпочтений
• Комплексное лечение: КПТ-И + медикаменты. Если человек испытывает выраженный дискомфорт с существенным нарушением функционирования в течение дня или чрезмерную тревогу по поводу бессонницы, на начальном этапе можно использовать комбинированную терапию лекарствами и КПТ-И с планом постепенного снижения дозы препарата. Это связано с тем, что прием медикаментов, в отличие от психотерапии, может давать результат сразу и помогать пациентам выполнять рекомендации по ограничению сна и контролю стимулов в рамках КПТ-И

Рекомендуется соблюдать правила гигиены сна. Они направлены на изменение привычек, которые негативно влияют на сон и сами по себе могут привести к развитию бессонницы или усугубить ее.

• Старайтесь ложиться и вставать в одно и то же время, включая выходные дни, независимо от того, сколько вы в действительности спали. Это способствует формированию более стабильного режима сна и позволяет избежать недосыпания или длительного бодрствования в течение ночи
• Старайтесь не спать днем, особенно более 1 часа и в позднее время дня. Это может негативно сказаться на засыпании и поддержании сна в ночное время
• Желательно заниматься физической активностью в дневное время, в частности, за 4–6 часов до сна: это может помочь заснуть. Не рекомендуется заниматься интенсивными физическими тренировками за 2 часа до сна
• Избегайте употребления кофеина после обеда
• Избегайте как обильной еды перед сном, так и попыток уснуть в голодном состоянии. Подойдет легкий здоровый ужин
• Постарайтесь не употреблять алкоголь перед сном. Сначала он оказывает седативное действие, но потом, в процессе метаболизма, может дать обратный стимулирующий эффект
• Никотин является стимулятором, поэтому его тоже следует ограничить ближе к сну и в течение ночи
• Шум и свет в ночное время могут нарушать сон. Чтобы уменьшить уровень шума, часто рекомендуется использовать белый шум или беруши. Уменьшить количество света помогут плотные шторы или маска для глаз
• Следует избегать просмотра телевизора или использования электронных устройств перед сном, так как это может повлиять на циркадные ритмы и сдвинуть время сна
• Ложитесь спать только тогда, когда почувствуете сонливость
• Рекомендуется использовать кровать только для ночного сна, а для короткого дневного отдыха — другое место. Лучше исключить чтение, работу, просмотр кино, скроллинг новостей и любую другую активность в постели. Это помогает закрепить связь места для сна с чувством сонливости и засыпанием
• Постарайтесь не смотреть на часы в ночное время. Проверка времени усиливает когнитивную активность и затягивает бодрствование
• Если не можете уснуть более 30–40 минут, не пытайтесь заставить себя спать. Встаньте с кровати, займитесь чем-то спокойным, например, почитайте что-то, что вас не сильно увлекает. Возвращайтесь в постель, только когда снова почувствуете сонливость. Не тратьте силы на попытки уснуть, если не хотите спать — это лишь усилит беспокойство о сне и усугубит проблемы с засыпанием

Важно! Гигиена сна сама по себе, в отдельности, не считается эффективным методом лечения бессонницы: она является компонентом когнитивно-поведенческой терапии инсомнии (КПТ-И).

Может ли помочь мелатонин? Мелатонин в некоторых случаях дает положительный эффект при смене часовых поясов (джетлаг), расстройствах циркадного ритма сна и бодрствования и у некоторых пациентов при бессоннице, связанной с нарушением засыпания. Многие исследования показывают, что он может влиять на засыпание, но не способствует поддержанию сна в течение ночи.

Немного алкоголя перед сном помогает уснуть? Алкоголь негативно влияет на структуру сна, поэтому стоит избегать его употребления перед сном. Сначала он оказывает седативное действие, но потом, в процессе метаболизма, может дать обратный стимулирующий эффект.

Можно ли лечиться без таблеток? Препараты назначаются в зависимости от конкретной ситуации, их необходимость определит врач.

Сколько сессий КПТ нужно для лечения бессонницы? КПТ-И — краткосрочная терапия, которая обычно длится от 4 до 8 занятий. Но количество встреч и длительность курса — индивидуальная величина, которая зависит от многих факторов.