Косоглазие (страбизм)

Косоглазие, этот интуитивно понятный диагноз, не так просто определить в строгих терминах науки о зрении. Иногда суть проблемы сводят к нарушению параллельности зрительных осей, однако это недостаточное определение, поскольку и в норме оси далеко не всегда параллельны: например, при фокусировании взора на близко расположенном маленьком объекте зрительные оси сходятся в наблюдаемой точке. Более точными являются определения, согласно которым косоглазие, или страбизм (от древнегреч. «косой», «косить») – это нарушение сопряженности, согласованности поворотных движений глазных яблок: если одна воображаемая центральная линия «начинается» в центре сетчатки, проходит через зрачок и заканчивается в точности на объекте зрения, то другая отклоняется от конечной точки вправо, влево, вверх или вниз. Соответственно, косоглазие называют также гетеротропией (от древнегреч. «разный поворот») и различают четыре основных варианта:

• экзотропия, расходящееся (дивергентное) косоглазие, скос одной из осей к виску;
• эзотропия, сходящееся (конвергентное) косоглазие, отклонение одной оси к носу;
• гипертропия, отклонение оси вверх от точки фиксации;
• гипотропия, отклонение одной из осей вниз.

Чаще всего страбизм выявляется в детском возрасте и рассматривается в контексте детской офтальмологии, педиатрии, детской неврологии и др. Частота встречаемости в глобальной популяции оценивается на уровне 2-3%; преобладает гетеротропия в горизонтальной плоскости (экзо- и эзотропия). От пола заболеваемость не зависит.

Спектр возможных причин страбизма, – врожденного, инфантильного (манифестирующего в первые полгода жизни) или приобретенного позже, – чрезвычайно широк:

• те или иные нарушения тонуса глазодвигательных мышц;
• выраженные степени аметропии (см. материалы «Близорукость», «Дальнозоркость», «Астигматизм», а также обзор «Глаз. Зрение. Рефракция. Аметропия»);
• амблиопия;
• некоторые наследуемые генетические синдромы;
• тератогенные вредности на этапе внутриутробного развития (психоактивные вещества, лучевые нагрузки, инфекции, прием определенных медикаментов и т.д.);
• осложненные или преждевременные роды;
• перегрузки органов зрения;
• органическая патология центральной нервной системы (включая посттравматические, нейродегенеративные, опухолевые и др. синдромы);
• выраженные системные воспалительные процессы любой этиологии (инфекционные, аутоиммунные), чаще у детей;
• тяжелые офтальмопатии, включая катаракту, глаукому, неоплазии, атрофию зрительного нерва, возрастную макулярную дегенерацию и др. заболевания;
• психогенные факторы.

Столь же разнообразна и вариативна клиническая картина. В одних случаях при наличии страбизма движения глазных яблок остаются, по крайней мере, синхронными в полном объеме (содружественное косоглазие), в других – один глаз всегда неподвижен в какой-то позиции (паралитическое косоглазие). Степень гетеротропии может быть постоянной или меняться в зависимости от каких-либо условий. При паралитическом страбизме нередко встречается мнимая (но может сформироваться и истинная) кривошея, обусловленная вынужденным поворотом головы для фокусировки зрения одним глазом.

Помимо четырех приведенных выше основных вариантов, встречаются также смешанные и промежуточные формы. В некоторых случаях наблюдается перемежающееся, или альтернирующее косоглазие, когда отклоняется то правая зрительная ось, то левая. Широко варьирует выраженность: страбизм может быть практически неощутим и незаметен, – и выявляться только при специальном обследовании или закрытии одного глаза, т.е. при монокулярном зрении; в таких случаях говорят о гетерофории, или латентном косоглазии (оно корригируется центральной нервной системой без участия сознательного контроля, рефлекторной «подстройкой» глазодвигательных мышц). Иногда встречается периодическое косоглазие, в отдельных случаях оно прогрессирует, но чаще носит стойкий характер.

К факультативным, необязательным, – тем не менее, достаточно частым, – симптомам относятся также диплопия (двоение) и амблиопия (которая, таким образом, может выступать как причиной, так и следствием косоглазия), астенопия (утомляемость, «слабость» глаз), головные боли, эмоциональные нарушения, у детей – задержки развития, нарушения социализации и адаптации из-за видимого косметического дефекта, и др.

Констатация страбизма как такового, даже если оно выражено на уровне латентной гетерофории, для специалиста-офтальмолога не представляет сложности; характер и степень определяются специальными пробами. Обязательно измеряется острота зрения на обоих глазах (рефрактометрия).

Совсем другое дело – выявление причин, обусловивших рассогласование зрительных осей. Самым тщательным образом собираются анамнестические сведения, могущие иметь диагностическое значение, производится осмотр глазного дна, скиаскопическое исследование, биомикроскопия, оценка способности к конвергенции и аккомодации. В ряде случаев необходима консультация невролога, которым назначается соответствующие методы (МРТ или МСКТ головного мозга, электронейромиография, электроэнцефалография и т.д.).

Терапевтическая стратегия полностью определяется результатами диагностики и всегда подбирается с максимально возможной этиотропностью, – т.е. конечной целью выступает не только коррекция положения глазных яблок, но, главное, устранение причин страбизма. Разработано великое множество консервативных и физиотерапевтических методов «тренировки» глазодвигательных и аккомодационных мышц, лечения и профилактики амблиопии, и т.д. Во многих случаях показана и эффективна оптическая коррекция очками, лазерная, электро-, магнитостимуляция, глазная гимнастика и мн.др. В зависимости от этиологии, может понадобиться достаточно интенсивное и длительное неврологическое лечение. Обязательно вносятся коррективы в образ жизни и режим зрительных нагрузок. При неэффективности всех принимаемых мер (а они, заметим, могут потребовать значительного запаса терпения и упорства от пациента или его родителей, если речь идет о детском косоглазии) и доказанном наличии соответствующих показаний, – ставится вопрос об офтальмо- или, реже, о нейрохирургическом вмешательстве. К сожалению, при необратимой утрате косящим глазом зрительной функции результатом такой операции становится лишь более или менее успешное восстановление внешней эстетики, т.е. устранение косметического дефекта.

Однако сегодня в подавляющем большинстве случаев консервативное и/или хирургическое лечение страбизма приводит либо к полному выздоровлению, либо к кардинальному улучшению состояния органов зрения. Напомним, что на данном этапе офтальмология является одной из авангардных, наиболее развитых и эффективных отраслей медицины. И, видимо, излишне напоминать о том, что критически важным условием терапевтического успеха является своевременное обращение за помощью: во всех без исключения случаях начинать лечение следует как можно раньше.