Дальнозоркость

О строении человеческого глаза, основных понятиях и клинических нарушениях его оптической системы – рекомендуем более подробный материал «Глаз. Зрение. Рефракция. Аметропия».

Дальнозоркость, или гиперметропия, входит в число наиболее распространенных нарушений рефракции в органах зрения человека. Оптическая суть гиперметропии заключается в неспособности хрусталика достаточно сильно увеличить радиус кривизны (а значит, оптическую силу) в ситуации, когда наблюдаемый объект находится вблизи. В результате заднее фокусное расстояние оказывается слишком большим для того, чтобы зона наилучшей четкости преломленного и проецируемого образа пришлась бы на сетчатку; фокус отодвигается дальше, за пределы глазного дна, и близкорасположенные объекты видятся расплывчатыми, нечеткими.

Эпидемиологические оценки распространенности гиперметропии при самом общем усреднении свидетельствуют о том, что дальнозоркостью в той или иной степени страдает каждый четвертый землянин (около 25% населения). Однако структура заболеваемости очень неоднородна и зависит от ряда факторов (см.ниже), прежде всего от возраста. Функциональная, физиологическая гиперметропия обнаруживается у 75-85% новорожденных и младенцев первого года жизни (затем редуцируется при условии нормального развития). Следующий связанный с возрастом подъем заболеваемости начинается в выборках старше 40 лет. Лицам старше 65 лет дальнозоркость, увы, гарантирована, – в этой возрастной категории она выявляется с практически стопроцентной частотой.

Существуют две основные причины гиперметропии, – анатомическая и гистологическая.

Анатомическая заключается в неправильных геометрических пропорциях между продольным и вертикальным диаметрами глазного яблока. В случае укороченного продольного размера фокусное расстояние физически не может стать достаточно малым, чтобы сравняться с расстоянием от хрусталика до сетчатки (даже при максимальном напряжении цилиарной мышцы и, соответственно, наибольшем радиусе кривизны и наибольшей оптической силе хрусталика). Именно это почти всегда наблюдается в перинатальном периоде; затем пропорции глазного яблока выравниваются, приближаясь к оптимальным, рефракция нормализуется, и дальнозоркость постепенно сходит на нет (обычно к трем-четырем годам).

Разновидностью анатомической гиперметропии является врожденная (обусловленная генетическими факторами или вредоносными воздействиями на этапе внутриутробного развития) аномалия формы роговицы и/или хрусталика, вследствие чего они не обладают нормальной преломляющей способностью. Иногда такая аномалия сочетается с неправильной геометрией глазного яблока, – усугубляя дальнозоркость, – в других случаях выступает как изолированная проблема.

Гистологическая причина заключается в возрастных изменениях ткани хрусталика: со временем она утрачивает природную эластичность, и в состоянии покоя (что соответствует максимальному напряжению цилиарной мышцы, см. рекомендованный выше материал) хрусталик уже не может обрести естественную для него шарообразную форму. Вследствие остаточного уплощения и ослабленной оптической силы хрусталика фокусировка на близкорасположенных объектах становится невозможной. В какой-то степени возрастные изменения касаются и мышечных волокон цилиарного тела, что снижает его способность к сокращению (как следствие, циннова связка остается несколько напряженной, и хрусталик постоянно подвергается механическому растяжению).

Возрастная гиперметропия настолько распространена и, по сути, закономерна, что получила самостоятельное название «пресбиопия»; в настоящее время пресбиопия все чаще рассматривается как явление скорее естественное, чем патологическое.

Наиболее серьезные факторы риска – несоблюдение режима освещенности (слишком яркий или тусклый свет, особенно локальный при отсутствии общего), гиподинамия, длительные монотонные нагрузки на органы зрения (чтение, телевизор, компьютер, смартфон) без регулярных, достаточно частых и продолжительных перерывов, а также нездоровый, бедный витаминами и микроэлементами рацион.

Выделяют три клинические степени дальнозоркости: слабая (до 2 диоптрий), средняя (2-5 диоптрий) и сильная (более 5).

Слабо выраженная гиперметропия может до определенного момента протекать бессимптомно, – в том смысле, что имеющаяся оптическая несостоятельность хрусталика компенсируется постоянной перегрузкой цилиарной мышцы, и проблемы с остротой «ближнего зрения» словно бы отсутствуют. Однако такая ситуация чревата частыми головными болями, тошнотами, утомляемостью, ощущением тяжести и усталости в глазных яблоках, диссомнией (нарушениями сна), снижением умственной работоспособности и эмоциональной устойчивости. В подобных случаях у взрослых пресбиопия начинается раньше и прогрессирует быстрее. Если же латентная дальнозоркость имеется в детском возрасте, она должна быть выявлена и скорригирована как можно скорее. Однако родители нередко успевают обойти многих профильных специалистов (психолога, невролога и т.д.) с указанной выше симптоматикой, прежде чем ребенку будет поставлен верный, то есть офтальмологический диагноз. Быстрое прогрессирование детской гиперметропии может привести к тяжелым последствиям: сходящееся косоглазие, амблиопия, глаукоматозное повышение внутриглазного давления и т.д.

Принято считать, что возрастная гиперметропия усугубляется в целом на одну диоптрию каждые десять лет, однако темпы широко варьируют в зависимости от индивидуальных детерминант. Нередко эластичность и состоятельность хрусталика как фокусирующей линзы утрачивается настолько, что слабовидение уже не зависит от дистанции до объекта: и вдаль, и вблизи пациент видит одинаково расплывчато. В подобных случаях, тем не менее, диагностируется именно гиперметропия, – если установлено, что этиологическим фактором является функциональная несостоятельность хрусталика.

Гиперметропия подозревается по характерным клиническим проявлениям, подтверждается офтальмоскопическим осмотром на приеме офтальмолога и результатами визометрии (точное измерение остроты зрения с использованием специальных таблиц, сменных линз или альтернативных методик). Даже если субъективных жалоб нет или симптоматика носит характер косвенных признаков, анатомические диспропорции глазного яблока могут быть диагностированы инструментальными высокотехнологическими исследованиями (эхо-биометрия, компьютерная авторефрактометрия и мн.др.). При подозрении на гиперметропию, полностью или частично компенсируемую мышечно-связочным аппаратом глаза, показано перед обследованием применить капли сульфата атропина – органического алкалоида, способного временно парализовать мышечные волокна в расслабленном состоянии. Это позволяет выявить истинные, «абсолютные» показатели рефракции глаза. Однако различные аспекты такой практики (безопасность, целесообразность, противопоказания и т.д.) служат постоянным источником как профессиональных дискуссий, так и отказов со стороны пациентов (последнее зачастую мотивируется совершенно иррациональными доводами).

Консервативные методы оказываются эффективными и достаточными в очень многих случаях гиперметропии. Наиболее часто применяется оптическая коррекция посредством тщательно подобранных «плюсовых» (двояковыпуклых) очков или контактных линз, сообщающих оптической системе глаза недостающую силу преломления.

Очень большое значение имеет физиотерапия, начиная от общеукрепляющих мер и глазной гимнастики – и заканчивая специальными терапевтическими комплексами, направленными на укрепление внутриглазных упругих структур. С этой целью разработано и успешно применяется множество методик, подразумевающих использование специально сконструированных аппаратов (тренажеров, стимуляторов) и/или интерактивных компьютерных программ, инсталлируемых на стандартные десктоп-системы.

Не утратили своего значения и традиционные микрохирургические методы, такие как склеротомия или радиальная кератотомия.

Своеобразный «бум» лазерной коррекции зрения в последнее время сменяется гораздо более рациональным и спокойным отношением к данной методологии, – хотя она, бесспорно, является очень результативной, малоинвазивной, сверхточной, вследствие чего достигается стойкий долгосрочный эффект. Придание оптическим структурам глаза анатомически правильной формы с помощью мощного узкосфокусированного светового скальпеля, контролируемого компьютером (в чем, собственно, и состоит лазерная коррекция) требует самого тщательного обследования и планирования, обязательного учета всех индивидуальных показаний и противопоказаний, абсолютных и относительных, а также наличия в клинике высококлассного современного оборудования и высококвалифицированных специалистов, прошедших профильную подготовку и регулярно аттестуемых.

То же самое справедливо в отношении другой современной методологии – имплантации интраокулярных линз («искусственных хрусталиков»). Имеет место быстрый технологический прогресс в данной области, ведется разработка все более совершенных оптических имплантов, – которые в настоящее время по своим биомеханическим и оптическим характеристикам приближаются к естественному хрусталику, а в чем-то и превосходят его (например, в интраокулярной линзе никогда не начнется катаракта). Однако назначение интраокулярной имплантации требует осмотрительного, взвешенного подхода, включая анализ всех клинических, анамнестических, диагностических данных, а также самую тщательную профилактику побочных эффектов.

При выраженной и осложненной гиперметропии коррекция зачастую носит комбинированный характер, т.е. параллельно применяются различные методы, – что позволяет добиться терапевтического успеха, максимально возможного в данном конкретном случае.

В заключение следует подчеркнуть: дальнозоркость не лечится ни медикаментозно (пилюлями, каплями, мазями и т.д), ни какими-либо «народными средствами». Единственным результатом такого самолечения всегда становится упущенное время и усугубившаяся патология. Гиперметропия – проблема многофакторная, подчас весьма сложная (как в диагностическом, так и в терапевтическом аспектах), однако отнюдь не инкурабельная, – при условии, что с ней обращаются по правильному адресу.

К офтальмологам Лахта Клиники.