Системная склеродермия

Отвердевающая кожа – примерно так можно было бы перевести с древнегреческого термин «склеродермия». Однако это название, устоявшееся в медицинском нозологическом лексиконе с ХIХ века, отражает лишь внешние, кожные, наиболее заметные проявления полиорганного патологического процесса. Поэтому в настоящее время употребляются более точные и полные определения «системная склеродермия» и «прогрессирующий системный склероз». Суть патологии заключается в избыточной продукции коллагена (наиболее распространенный в организме белок, основа соединительной ткани) и неостановимой тенденции к фиброзу, т.е. разрастаниям плотной волокнистой рубцовой ткани вокруг сосудов различного калибра, чем и формируется полисимптомная клиническая картина.

Таким образом, системная склеродермия (ССД) относится к группе коллагенозов (заболеваний соединительной ткани) и формально входит в число ревматических болезней. Фактически же ССД требует внимания не только ревматологов, но представителей большинства медицинских профессий, – в силу выраженного полиморфизма и масштабности клинических проявлений. Некоторые авторы трактуют системную склеродермию как самостоятельную подгруппу коллагенозных заболеваний, которая, возможно, объединяет несколько процессов, не столь уж близких в этиопатогенетическом плане.

По частоте встречаемости системная склеродермия соответствует понятию «редкая болезнь». Эпидемиологические оценки расходятся, но расходятся они и в отношении любых других заболеваний; в случае с ССД статистический разброс сравнительно невелик и, по-видимому, отражает реальную ситуацию достаточно надежно. Так, в официальных отечественных руководствах ежегодная заболеваемость определяется в интервале 0,27-1,2 первичных случаев на 100 000 населения. В западных источниках аналогичная оценка выше и составляет 1,9 новых случаев на 100 000 чел, поскольку учитываются определенные расовые и этнические зависимости (в частности, среди афроамериканцев заболеваемость примерно вдвое выше, чем среди лиц европейского или азиатского происхождения, а наивысшая в мире распространенность склеродермии наблюдается в коренной индейской народности чокто, достигая 469 больных на 100 000 чел). Пик заболеваемости приходится на возрастной диапазон от 30-35 до 50-55 лет. Соотношение полов неравномерно, у женщин склеродермия регистрируется до трех раз чаще; в выборках среднего и позднего репродуктивного возраста пропорция женщины/мужчины может достигать 8:1. В целом, на сегодняшний день системной склеродермией страдают от 19 до 75 человек на каждые сто тысяч (в зависимости от региона). Из всех известных медицине коллагенозов более распространенной является лишь системная красная волчанка.

Механизмы запуска и развития прогрессирующего системного склероза остаются объектом мультидисциплинарных исследований. Процессы рубцевания являются, как известно, одной из наиболее универсальных реакций организма на неблагоприятные внешние и внутренние условия, спектр которых очень широк: механические повреждения и раздражения, воспалительные процессы различной этиологии, гормональные расстройства и т.д.

С середины ХХ века и по настоящее время в отношении ССД самым серьезным образом изучается этиологическая роль наследственности (чем можно было бы объяснить этнические тенденции), аутоиммунных нарушений, вирусных и, что менее вероятно, бактериальных инфекций, бытовой химии и лекарственных средств, профессиональных вредностей (прежде всего, вибрации и контакта с токсическими соединениями), переохлаждений, особенностей рациона, гормональных перестроек (что, в частности, объяснило бы преобладание женщин среди заболевающих), гиповитаминозов, макро- и микротравматизации, хронических стрессов, аллергий и т.д. Все эти гипотезы в той или иной степени подтверждаются, и ни одна из них не обладает достаточной объяснительной силой, которая позволила бы разработать этиопатогенетическую терапию. На сегодняшний день наиболее доказанными являются аутоиммунная концепция (организм вырабатывает слишком много «защитно-воспалительных» белковых соединений, от которых сам же вынужден защищаться рубцовыми коллагено-фибриновыми белками, и первопричиной такой цепной реакции, по мнению ряда исследователей, может оказаться латентная активность некоторых вирусов), генетическая предрасположенность, роль химических токсинов и вибрационных воздействий (число которых в быту и на производстве продолжает расти, хотя это число уже давно на порядки выше, чем в естественной природной среде).

Однозначных ответов пока нет, и едва ли здесь в принципе возможна однозначность: системная склеродермия и другие коллагенозы являются, судя по всему, полиэтиологическими заболеваниями, т.е. могут развиваться под действием различных комбинаций из множества потенциальных причин и факторов риска.

Различают две основные формы системной склеродермии: диффузную (генерализованную, распространенную, не имеющую определенной локализации) и лимитированную (ограниченную, локализованную). Как указано выше, в некоторых источниках высказываются предположения о том, что это разные заболевания, а не разные формы одной болезни.

При диффузной форме процессы аутоиммунного воспаления, реактивного фиброза, уплотнения и отвердевания сосудистых стенок охватывают все ткани организма, что в итоге обусловливают ишемию (дефицит кровоснабжения) и функциональную недостаточность практически всех органов. Темпы и пропорциональная выраженность этих нарушений могут быть, однако, разными.

Лимитированная форма поражает преимущественно кожные покровы и подкожные ткани, хотя на поздних этапах может происходить генерализация в диффузную форму. Кроме того, известно и описано множество сочетанных, смешанных, переходных, атипичных, перекрестных разновидностей, пре- и псевдосклеродермических состояний, комбинаций с СКВ, ревматоидным артритом и другими аналогичными заболеваниями, – что, в целом, служит аргументом для тех авторов, кто склонен обобщенно рассматривать все ревматические болезни как единую патологию.

Важнейшим признаком и спутником склеродермии является синдром Рейно, который встречается практически у всех больных и выступает одним из наиболее ранних проявлений болезни. Вообще, лимитированная форма известна также под названием CREST-синдром; эта латинская аббревиатура образована от терминов «кальциноз», «синдром Рейно», «эзофагеальная дисфункция» (пищеводная), «склеродактилия» (фиброзное утолщение, уплотнение, шелушение кожи на пальцевых фалангах с дегенерацией подлежащих тканей) и «телеангиоэктазия».

При генерализации процесса характерные изменения кожи, только что описанные для пальцев (склеродактилия), отмечаются и на других участках. За счет огрубления и пересыхания кожных покровов в сочетании с дистрофической дегенерацией мягких подкожных тканей лицо становится гипомимичным, маскообразным.

В остальном симптоматика варьирует чрезвычайно широко: может доминировать нефропатический, кардиопатический, полинейропатический, суставно-мышечный, бронхолегочный, пищеводный, желудочно-кишечный, нейроэндокринный и, по сути, любой другой синдром. Описать или хотя бы бегло перечислить все возможные симптомокомплексы совершенно невозможно, и остается лишь повторить: в той или иной степени страдают все системы, органы и ткани, нарушаются все основные процессы, постепенно нарастает не только локальная, но и полиорганная недостаточность. Сообщается также о том, что склеродермия сопряжена с повышенным онкориском.

Вместе с тем, современная медицина не рассматривает прогрессирующий системный склероз как заболевание с безусловно плохим прогнозом. В большинстве случаев ССД характеризуется хроническим течением с достаточно медленной динамикой (хотя встречаются и острые, и стремительные формы), что при адекватной курации позволяет контролировать функционирование внутренних органов и общее состояние больного паллиативными средствами, сохранять качество жизни, значительно отодвигать сроки инвалидизации и развития критических осложнений (почечная и/или сердечная недостаточность, артериальная гипертензия и т.п.). По данным зарубежной литературы, при лимитированной системной склеродермии показатель выживаемости больных в десятилетний период составляет не менее 75%, а при диффузной 55%.

Основу терапевтического сопровождения составляют иммуносупрессивные и противовоспалительные препараты; целесообразным может быть назначение как нестероидных, так и гормональных средств, а препарат D-пеницилламин, – обладающий свойством не только угнетать чрезмерную активность иммунной системы и редуцировать воспалительный отклик, но и подавлять продукцию коллагена в организме, – является одним из медикаментов выбора при лечении аутоиммунных коллагенозов (однако отличается большой вероятностью опасных побочных эффектов). По показаниям прибегают к сосудорасширяющим, нефропротективным и иным средствам паллиативной терапии.