Синдром Жильбера

Синдром Жильбера – наследуемая генетическая аномалия, проявляющаяся избытком билирубина в плазме крови и рядом связанных с гипербилирубинемией симптомов (см. соотв. раздел). В отличие от большинства других наследственных синдромов, синдром Жильбера распространен весьма широко, – это подтверждается масштабными генетическими исследованиями последних лет, хотя ранее этот синдром также считался редким.

Как и должно быть при данном типе заболеваний, частота встречаемости синдрома Жильбера тесно связана с региональным, этническим, расовым факторами: для азиатов этот показатель оценивается на уровне порядка 3%, для людей африканского происхождения он достигает 36%, для европейцев же составляет 2-5%. В целом, оценки распространенности синдрома Жильбера в общей популяции человека на земном шаре варьируют в диапазоне от 1-5% до 10%. Среди носителей данной аномалии достоверно (до 10 раз) преобладают мужчины.

Заболевание названо в честь французского врача и ученого О.Н.Жильбера, который изучил и подробно описал его в 1901 году.

Синдром Жильбера называют также конституциональной, врожденной, идиопатической гипербилирубинемией, доброкачественной/негемолитической семейной желтухой и т.д. Следует подчеркнуть, что определения «доброкачественная» и «негемолитическая» подразумевают отсутствие патологического, неестественно быстрого разрушения эритроцитов крови (в норме этот процесс идет непрерывно, но он должен быть строго сбалансирован с гемопоэзом – воспроизводством форменных телец-клеток крови), хотя современные данные свидетельствуют о том, что в некоторых случаях синдром Жильбера все же сопровождается аномальным гемолизом. Кроме того, обычно не наблюдается грубых морфологических изменений в печеночной паренхиме.

Ключевым моментом в патогенезе синдрома Жильбера является дефектный ген UGT 1A1, который отвечает за кодирование одного из печеночных ферментов. В свою очередь, этот фермент (вряд ли неспециалисту понадобится его название, но на всякий случай: уридиндифосфатглюкуронилтрансфераза, или УДФГТ) участвует в метаболизме билирубина, – печеночного азотистого пигмента. Билирубин же в организме присутствует в виде двух фракций: непрямой, или свободный билирубин (около 96%) и прямой, или связанный (остающаяся небольшая доля). Непрямой билирубин – один из многочисленных продуктов распада гемоглобина; он образуется и выявляется в плазме крови, токсичен, в избыточных концентрациях опасен для клеток (в особенности для мозговых нейронов), поэтому в норме эта фракция должна связываться в печени органическими кислотами, прежде всего глюкуроновой кислотой. Образующаяся в результате данного биохимического каскада «прямая» форма билирубина (связанная, конъюгированная) становится одним из компонентов желчи и в конечном счете выводится из организма. Генетически обусловленное снижение секреции УДФГТ (до 30% от нормы и ниже) приводит к циркулированию чрезмерных объемов свободного, непрямого, несвязанного билирубина. Поскольку это вещество относится к пигментам, т.е. является красящим, то отложение билирубина в кровоснабжаемых тканях и слизистых оболочках при определенной концентрации приводит к видимой желтухе: характерный коричнево-желтый оттенок различной интенсивности может приобретать кожа, глазные склеры и т.д. Заметим, что биохимическая схема здесь упрощена, но достаточна для того, чтобы составить общее представление о «круговороте билирубина» в организме и о сути синдрома Жильбера.

Интересно отметить, что тип наследования генетической мутации UGT 1A1 в одних источниках определяется как аутосомно-доминантный, в других – как аутосомно-рецессивный (от типа наследования зависят вероятности наличия, «срабатывания» или отсутствия генной аномалии у ребенка в тех случаях, когда один или оба родителя оказываются носителями сбойного гена либо носителями гена + носителями заболевания в клинической форме). Однако большинство современных авторов указывают, что синдром Жильбера встречается в нескольких вариантах, которые существенно отличаются, в том числе и по типу наследования, – следовательно, механизм передачи дефектного гена может быть как аутосомно-доминантным, так и аутосомно-рецессивным. В любом случае, человеку с клинически значимым или бессимптомным синдромом Жильбера (или же с известными случаями такой аномалии в семейном анамнезе) при планировании собственной семьи обязательно следует проконсультироваться с медицинским генетиком.

Синдрому Жильбера не присущ какой-либо специфический, легко узнаваемый симптомокомплекс, поскольку даже такой заметный симптом, как желтуха, сопутствует многим заболеваниям печени и билиарной (желчевыводящей) системы в целом. Нередко (примерно в каждом третьем случае) избыток билирубина вообще не ощущается пациентом, в остальных типичных случаях проявляется утомляемостью, диссомнией, снижением настроения и аппетита, диспептическими явлениями, незначительным увеличением печени, дискомфортом в правом подреберье. Интенсивность желтухи, как правило, невысока.

Вместе с тем, течение заболевания характеризуется волнообразностью; серьезное обострение может быть спровоцировано рядом фактором, прежде всего диетологическими нарушениями (напр., приемом алкоголя и любых других гепатотоксичных продуктов, напитков или веществ), а также вирусными гепатитами, гормональными дисбалансами, приемом некоторых медикаментов, физическими и психоэмоциональными перегрузками, объемными хирургическими вмешательствами и т.д. Кроме того, синдром Жильбера статистически связан с повышенным риском желчнокаменной болезни, холецистита и других заболеваний, хотя тяжелые осложнения синдрома как такового считаются крайне редкими.

Неспецифичность клинической картины затрудняет постановку диагноза и дифференциацию с симптоматическими схожими заболеваниями. При подозрении на синдром Жильбера в первую очередь назначаются биохимические анализы крови: существует ряд известных специалистам критериев, позволяющих более уверенно предполагать эту генетическую аномалию. Для оценки состояния внутренних органов, прежде всего печени, применяют УЗИ; по показаниям могут быть назначены и другие инструментальные методы диагностики, чрескожная биопсия печени и т.д. В условиях стационара практикуются  различные функциональные пробы (проба голоданием, фенобарбиталовая проба и т.п.). Стопроцентной информативностью на сегодняшний день обладает прямой генетический анализ, однако его недостатком является относительно высокая стоимость в сравнении с традиционными видами диагностики.

Специального лечения и/или строгой диеты синдром Жильбера во многих случаях не требует, однако очень важно исключить все контролируемые (зависящие исключительно от воли человека) факторы риска – в целях профилактики обострений.

Если же клинические проявления резко усугубляются, подбирается индивидуальная терапевтическая схема. Как правило, она включает средства связывания и выведения избыточного билирубина (фенобарбитал), адсорбенты (активированный уголь), фототерапию, диуретики, желчегонные, витамины группы В и другие меры по показаниям.

Прогноз почти всегда благоприятный, – при соблюдении врачебных предписаний и рекомендаций.