Синдром сухого глаза. Ксерофтальмия
- Общие сведения
- Терминология
- Эпидемиология
- Причины
- Симптоматика
- Диагностика
- Лечение
Общие сведения
Видимая, внешняя часть роговицы и склеры глазного яблока, а также прилегающая к роговице конъюнктива век в норме постоянно покрыты слезной пленкой, толщина которой у разных людей варьирует в пределах 6-12 мкм. Такое покрытие выполняет защитные функции (предохраняет роговицу от прямого контакта с обжигающим и иссушающим кислородом воздуха), обладает антисептическими свойствами (стерильность, слабо щелочная рН, присутствие иммунных факторов в составе), способствует очищению поверхности глаза от пылинок и других мелких инородных тел. Базовая составляющая слезной жидкости – это секрет специализированных слезных желез, вырабатываемый непрерывно (в состоянии бодрствования более интенсивно, во сне – значительно менее, но глазное яблоко должно всегда оставаться увлажненным). Примерно 98-99% слезной жидкости составляет вода. Оставшаяся часть содержит десятки органических и неорганических соединений; в формировании окончательного состава участвуют, помимо собственно слезных желез, различные группы потовых и сальных железок (железы Цейса, Мейбома, Молля, Манца), а также конъюнктивальные клетки-крипты Генле, бокаловидные и эпителиальные клетки роговицы и конъюнктивы. В результате слезная пленка, при толщине около десяти микрометров (т.е. 10 миллионных долей метра или 0,01 миллиметра), – оказывается не только сложной по составу, но и неоднородной по структуре, трехслойной. При этом толщина центрального, водянистого слоя на 1-2 порядка превышает толщину двух других: внешнего, липидного (жирового) и внутреннего, прилегающего к роговице муцинового слоя (упрощенно говоря, слизистого). Такая структура, выработанная и закрепившаяся в ходе эволюции, придает слезной пленке уникальные свойства: она устойчива к испарению, минимизирует трение века о роговицу, хорошо смачивает и плотно, равномерно прилегает к искривленной поверхности глазного яблока. Вместе с тем, несколько раз в минуту слезную пленку приходится обновлять: появляющиеся в ней разрывы запускают мигательный рефлекс, движением век захватывается необходимая порция железистых секретов (см. выше), часть пленки смывается и восстанавливается общая ее целостность.
Таким образом, физиологическая система слезообразования отличается значительной сложностью, – даже если не касаться вопросов ее нейроэндокринной регуляции, сочетания контролируемых и безусловно-рефлекторных механизмов, факторов активизации и подавления секреции и мигания. Как любая другая многоуровневая и многофункциональная система организма, слезный аппарат уязвим для внешних вредоносных воздействий и зависим от внутренних условий: практически невозможно хотя бы перечислить все расстройства, дисфункции, аномалии, болезни, синдромы, которым сопутствует, в частности, усиленное слезотечение (гиперлакримация). Однако не менее часто встречается и обратное состояние: недостаточное увлажнение, сухость роговицы, – последствия чего могут быть очень серьезными. Обширную группу таких расстройств принято называть синдромом сухого глаза.
Терминология
Устоявшийся термин «синдром сухого глаза» (ССГ, англ. DES) является многозначным и имеет ряд синонимов. Чаще всего под ССГ понимают т.н. сухой кератоконъюнктивит, – воспаление роговицы и конъюнктивы, обусловленное пересыханием. Говорят также об «испарительном дефиците слезы», «дефиците водянистой слезной жидкости»; встречаются и более специализированные обозначения, указывающее на этиологию синдрома, например, LASIK-индуцированная нейротрофическая эпителиопатия (LASIK – один из методов лазерной коррекции зрения).
Отдельно следует сказать о терминах ксерофтальмия (что в переводе с древнегреческого означает в точности «сухой глаз» или «сухость глаза») и ксероз (просто «сухость»). В ряде источников эти термины трактуются и употребляются как абсолютный синоним по отношению к «синдрому сухого глаза». Возможно, это правомерно с формально-лингвистической точки зрения, однако в фундаментальной литературе и в Международной классификации болезней (МКБ) ксерофтальмия рассматривается отдельно, как частный случай синдрома сухого глаза, обусловленный алиментарными, пищевыми факторами, – точнее, дефицитом витамина А (гораздо более подробные сведения представлены в нашем материале «Витамин А. Гиповитаминоз»).
Эпидемиология
В силу ряда причин, которым посвящен следующий пункт, синдром сухого глаза встречается в общей популяции все чаще. Эта тенденция статистически сильна, она давно установлена и постоянно подтверждается многочисленными масштабными исследованиями по всему миру. Поскольку большинство причин так или иначе связано с развитием цивилизации, синдром сухого глаза значительно чаще обнаруживается в развитых, высокотехнологичных странах. Что касается алиментарной ксерофтальмии, то это, наоборот, бич беднейших стран третьего мира: ВОЗ с возрастающей тревогой публикует регулярные сообщения о распространенности VAD (в данном контексте аббревиатура означает «Vitamin A deficiency»), согласно которым ежегодно около 15 миллионов детей полностью или частично утрачивают зрение вследствие ксерофтальмии.
В целом, общая частота встречаемости всех вариантов синдрома сухого глаза в генеральной совокупности оценивается разными источниками в пределах от 5 до 25 процентов; часто подчеркивается, что ССГ является одной из наиболее распространенных человеческих болезней вообще. Заболеваемость находится в тесной прямой зависимости от возраста: пожилые люди гораздо более подвержены ССГ. В то же время, синдром сухого глаза явно «омолаживается», т.е. для молодой, наиболее активной и продуктивной части населения он также становится повсеместной и широко распространенной проблемой. Женщины страдают чаще мужчин.
Причины
В самом общем виде, возможны лишь две причины сухости глазного яблока: либо слезной жидкости недостаточно, либо она утрачивает важнейшие свои свойства вследствие изменения биохимического состава. Понятно, однако, что оба варианта могут быть обусловлены огромным количеством факторов.
Общее снижение секреции слезной жидкости или диспропорция между отдельными ее компонентами, в результате чего нарушается стабильность и реологические качества смачивающего слоя, сопутствует многим видам офтальмопатологии (воспалительные процессы, несмыкание век, постоперационные осложнения и т.д.), некоторым аутоиммунным заболеваниям (синдром Шегрена и др.), саркоидозу, патологии ЦНС и периферическим нейропатиям, болезням кроветворной системы, гормональным дисбалансам (в т.ч. возрастным, гестационным и т.п.), инфекциям, лучевым травмам, почечной недостаточности, продолжительному приему препаратов из многих лекарственных групп.
Кроме того, к этиопатогенетическим факторам относятся хронические перегрузки органов зрения (в особенности связанные с разного рода экранами, дисплеями, мониторами и т.д.), неправильный подбор средств оптической коррекции (очки, контактные линзы), курение, пересушенный воздух, экологические вредности, разного рода ожоги и травмы органов зрения (в т.ч. ятрогенные, связанные с медицинскими вмешательствами и процедурами), общая дегидратация организма.
Симптоматика
К типичным симптомам сухого глаза относится специфическое ощущение песка в глазах, режущий дискомфорт, болезненно обостренная чувствительность к свету, перепадам температуры, сильному ветру и т.п.; компенсаторно повышенное слезоотделение (что не приносит облегчения, а, напротив, усугубляет ситуацию за счет мокнутия и способствует инфицированию), нарушения четкости и остроты зрения. При более тяжелых формах нарушается целостность роговицы, возникают микротрещины и изъязвления, прогрессирует склеротическое перерождение тканей глазного яблока и века, могут формироваться новые сосудистые сетки (неоваскуляризация). Исходом запущенного нелеченного хронического воспаления и тканевой дегенерации при синдроме сухого глаза является утрата зрения.
Диагностика
Следует прежде всего отметить, что большинство клинических проявлений синдрома сухого глаза неспецифичны, т.е. та же симптоматика может встречаться при многих других синдромах, болезнях, состояниях. Отсюда необходимость самого тщательного изучения анамнеза, жалоб, хронологии развития дискомфортного состоянии, образа жизни. Применяются специальные пробы (проба Ширмера, проба TBUT на разрыв слезной пленки и др.), а также лабораторные анализы и инструментальные исследования. В отношении последних заметим, что современная офтальмология обладает богатым арсеналом диагностических технологий и методик, что делает ее одной из наиболее развитых отраслей медицины.
Тем не менее, в некоторых случаях причину установить не удается, однако доля подобных случаев (идиопатический первичный синдром сухого глаза) год от года снижается.
Лечение
Единого подхода к лечению синдрома сухого глаза нет и быть не может: слишком широко варьируют возможные сочетания причин и сугубо индивидуальных особенностей. Однако безусловной необходимостью во всех случаях является минимизация или, в идеале, исключение всех контролируемых (т.е. связанных с образом жизни и зависящих от пациента) патогенетических, провоцирующих или усугубляющих факторов. В некоторых случаях приходится рассматривать вопрос о смене рода профессиональной деятельности и/или региона проживания.
В остальном терапевтическая стратегия и тактика определяются результатами диагностики; успешность лечения напрямую зависит от качества и полноты обследования, а также от своевременности обращения за помощью (в запущенных случаях изменения могут оказаться необратимыми).
Широко применяются увлажняющие глазные капли различного состава, получившие общее название искусственная слеза. Обязательно проводится лечение выявленной первичной патологии (иммунокоррекция, гематологическое лечение, эрадикация инфекционных агентов и т.д.).
В последние годы разработаны и введены в клиническую практику разного рода протезирующие и протективные приспособления по типу специальных линз и очков.
Существует ряд микрохирургических методов, позволяющих сократить отток слезной жидкости в носоглотку и задержать ее на роговице. В некоторых случаях вмешательство должно носить более объемный характер (например, в случаях тяжелого повреждения роговицы, экзофтальма или лагофтальма, т.е. несмыкания век). В настоящее время активно развиваются имплантационные и аутотрансплантационные офтальмохирургические методики.
Лицам, которые по роду профессиональной деятельности много времени проводят за экранами, в обязательном порядке необходимо соблюдать гигиену зрения, – в частности, правильно организовать рабочее место и делать регулярные перерывы для профилактической «глазной гимнастики». Собственно, в настоящее время те или иные системы упражнений (их рекомендует врач) показаны всем нам без исключения. То же самое можно сказать о необходимости суточного потребления жидкости в достаточных количествах.
Следует понимать, что синдром сухого глаза зачастую начинается с «обычного» хронического переутомления, дефицита сна, кондиционированного воздуха, мощного электрообогревателя, лишней сигареты, запойного интернет-серфинга и/или общения в социальных сетях с мобильного устройства. Этот синдром легко хронизируется и, если ничего не менять, прогрессирует довольно быстро, – не только существенно ограничивая качество жизни и «качество зрения», но и угрожая зрению как таковому.
Поэтому при наличии описанных выше симптомов проконсультироваться с офтальмологом совершенно необходимо – даже если это не ССГ, а иная патология, она в любом случае требует вмешательства. Самолечение препаратами искусственной слезы или покупка наугад очков (не говоря уже о «каких-нибудь антибиотиках для глаз») здесь не помогут, более того, – могут резко утяжелить ситуацию.