Булимия

Булимия – расстройство психики, входящее в категорию расстройств пищевого поведения. Осевая симптоматика булимии включает частые или регулярные эпизоды переедания, практически не контролируемого волей, что завершается попытками любой ценой и как можно скорее избавиться от съеденного, – сами пациенты обычно формулируют это как «очищение». С этой целью вызывается рвота, принимаются слабительные средства и диуретики (мочегонные).

В дословном переводе с древнегреческого «булимия» означает «бычий голод»; можно встретить также термины «волчий голод» и «кинорексия» (досл. «собачий аппетит»). Официальное классификационное название – Bulimia nervosa, т.е. нервная или, как иногда пишут, нейрогенная булимия. Термин предложен британским психиатром Джеральдом Расселом в 1979 году; ему же принадлежит первое подробно обоснованное описание нервной булимии как самостоятельного заболевания.

Булимия является наиболее распространенным расстройством пищевого поведения, однако статистические данные широко расходятся в зависимости от страны, где проводилось исследование, от особенностей конкретной выборки, от применяемой методологии, критериев диагностики и т.п. (не говоря уже о том, что многие больные таковыми себя не считают и за помощью не обращаются вплоть до того момента, когда уже развиваются серьезные соматические осложнения). В разные годы и в разных источниках сообщалось, что булимией страдают от 0.1% до 1.4% мужчин и от 0.3% до 9.4% женщин.

Как правило, выделяют культуральные, семейные, микросоциальные, индивидуально-личностные факторы: назойливая пропаганда недостижимых «эталонов красоты» в моде, киноиндустрии, масс-медиа и социальных сетях, агрессивная реклама всевозможных диет, эмоциональное отвержение со стороны значимых взрослых, буллинг со стороны сверстников, связанные с сексом психотравмы, неразделенная любовь (единственной причиной неудачной личной жизни многие пациенты считают собственную полноту, нередко мнимую), невротический склад личности, заниженная самооценка, склонность к чувству вины и самонаказаниям за «неправильное поведение», неспособность противостоять собственным желаниям и побудительным импульсам «сейчас и здесь», и пр.

Однако все эти факторы, достоверно повышающие риск нейрогенной булимии, ни по отдельности, ни даже в своей совокупности не могут объяснить персистирующее (упорное, корригируемое слабо и ненадолго) протекание этого расстройства, его приступообразный и зачастую компульсивный (неодолимый, неподвластный волевым усилиям) характер, его парадоксальность, иррациональность и, в большинстве случаев, «спрятанность» за внешне адекватным социальным функционированием.

В древнейших текстовых источниках (в основном, немедицинских) встречаются упоминания отдельных поступков и тенденций, характерных для булимии. В частности, древнеегипетские папирусы рекомендовали периодическое «очищение» как способ поддерживать здоровье и самочувствие; согласно «Анабасису» Ксенофонта, к тому же приему прибегали греческие воины; в позднеримских оргиях практиковалось многочасовое и многодневное обжорство, которое становилось возможным благодаря вызываемой время от времени рвоте (для этого существовали специальные рабы, щекочущие перышком корень языка и верхнее нёбо).

Однако анализ даже гораздо более близких по времени источников (ХVIII-ХIХ вв) показывает, что не более четверти описываемых случаев на самом деле могли иметь хоть какое-то отношение к истинной булимии. Сам по себе термин и факт существования булимического синдрома в международные классификаторы болезней был включен, по историческим меркам, совсем недавно, в начале 1980-х годов, что косвенно указывает на сугубо современный и культурально-опосредованный характер этого расстройства. Вполне вероятно, что булимия как массовая проблема могла появиться лишь в то время, когда стройная фигура, «идеальная» масса тела, личностное самоопределение и самооценка стали сверхценной (а иногда и бредовой) доминантой для очень многих женщин.

До сих пор ведутся дискуссии о том, является ли нервная булимия самостоятельным психическим заболеванием, или это всегда синдром в рамках более общей психопатологии, или один из специфических вариантов аутодеструктивного (саморазрушительного) поведения, или, возможно, разновидность зависимости, – сродни табакокурению, бытовому пьянству или даже «большой» наркомании.

В большинстве специальных источников, посвященных нервной булимии, детально прописаны симптомы, критерии диагностики, клинические примеры этого расстройства, менее уверенно излагаются терапевтические подходы (расстройства пищевого поведения вообще плохо поддаются лечению), и лишь в гипотетической плоскости рассматриваются возможные причины и механизмы развития.

Этиопатогенез булимии, по сути, неизвестен. Да, очень популярной остается наивная и категоричная до глупости концепция «после шести есть нельзя! [а то растолстеешь]». Скажем мягче, любой современный человек хотя бы в общих чертах представляет себе основы собственной физиологии, – и потому должен бы знать, что такое здоровое питание и нормальный рацион, чем отличается функционирование нашей пищеварительной системы в разное время суток, чем опасно переедание и несбалансированное голодание (а даже если и не знает, то выяснить это в наше информационно-цифровое время не составляет никакого труда). И почти все мы в исключительных случаях, или иногда, или частенько, или регулярно, или постоянно нарушаем фундаментальные диетологические принципы, не так ли? (а если не нарушаем вообще никогда, то тут уж приходится задуматься: возможно, мы впали в другую крайность и теперь страдаем орторексией, – невротическим расстройством, при котором правильное питание становится предметом навязчивости).

Любить вкусно покушать и, скажем, вознаграждать себя ужином до отвала, – после трудного полуголодного дня, проведенного на одном кофе, на бегу, на перегрузках, на нервах и стрессах, – а потом испытывать запоздалое чувство вины, ощущение тяжести во все более заметном животе и надежду на то, что следующий такой же день «сожжет лишние калории», – это, безусловно, неправильно, антинаучно и нездорово. Но это еще не булимия. У части людей какие-то факторы, какие-то промежуточные переменные-детерминанты делают переедание неудержимым, неконтролируемым императивом, а стремление «сохранить» или «сбросить» вес – настолько сильной доминантой, чтобы буквально в панике (или, как вариант, не в панике, а с покорностью запрограммированного робота) бежать в туалет для «очищения» тем или иным способом. Что-то превращает потребление пищи в bulimia nervosa, в болезнь, в психическое расстройство.

В последние десятилетия ведется активный научный поиск этих возможных причин или триггеров. Во избежание напрасно-облегченных вздохов («Уф, значит, от меня ничего не зависит») и прочих опасных иллюзий сразу подчеркнем: даже если эта причина или комплекс причин будут найдены и стопроцентно доказаны, это отнюдь не отменит патопластическую, как говорят в психиатрии, роль таких факторов, как малодушие, слабоволие, нежелание сопротивляться собственным капризам и заведомо вредоносным сиюминутным желаниям, склонность придавать чрезмерное значение собственной внешности, зависимость от мнения окружающих и т.п.

Такого рода явления однозначно останутся факторами риска по отношению к расстройствам пищевого поведения и будут способствовать их персистированию; эти унылые факторы, впрочем, поддаются успешной коррекции при обращении к специалистам достаточной квалификации и опыта. (NB. Под специалистами подразумевать психотерапевтов и психологов. Опасаться искусных подделок. Проверять документы обязательно. При отсутствии высшего профильного образования, аттестации и лицензии – заткнуть уши и спасаться из кабинета бегством, как бы этот гражданин себя ни позиционировал, каких бы «отзывов» ни насочинял себе в интернете и какие бы «Дипломы Всемирных академий» ни пестрели у него на стенах).

Но при всей важности воли, желания и критичного отношения самого пациента, здесь кроется и другая проблема, для психиатрической практики типичная. Булимия, если это клинически сформированное и четко очерченное расстройство, не лечится при помощи советов типа «А ты вот просто возьми себя в руки и перестань это делать». Почему-то сплошь и рядом именно такая рекомендация, – а иногда и требование, – выдвигается ближайшим окружением; именно такой выход кажется советчику оригинальным, исполненным мудрости и способным исчерпывающе решить проблему. Но это не работает, это ведет к чувству отчаяния, собственной несостоятельности и неизлечимости у больного, а у советчиков вызывает раздражение, гнев («Как это так?! Я же сказал(а) тебе, что надо делать»!) и рефлекторные обвинения в адрес пациента, – что усугубляет положение по механизму цепной реакции. Человечество давно уже забыло бы о медицине вообще и о психиатрии в частности, если бы болезни лечились одним лишь усилием воли. К сожалению, они лечатся немного другими способами. Булимия – болезнь, причины ее не вполне ясны, и тем более важным является своевременное вмешательство тех, кого долго, специально и хорошо учили лечить подобные расстройства.

В поиске биологических «посредников» булимии основными направлениями являются молекулярно-генетические и нейроэндокринные исследования. В последние два десятилетия в серьезных, пользующихся международным авторитетом научных изданиях (Human Molecular Genetics, Annual Review of Eating Disorders и др.) стали появляться публикации, указывающие на возможную связь булимии с определенными генетическими аберрациями, – хотя булимия, конечно, не является наследственным заболеванием в классическом понимании, – а также с дисбалансами в циркуляции и функционировании нейромедиаторов (серотонин), незаменимых аминокислот (триптофан), женских половых гормонов (эстрогены). Публиковались также предположения о возможной роли фоновых заболеваний женской половой системы (в частности, поликистоза яичников). В некоторых случаях мозг может просто не получать сигналы о насыщении – например, у пациентов с серьезными поражениями определенных зон мозга, биохимическими дисфункциями ЖКТ или нарушениями в периферической нервной системе. Кроме того, булимия может сопутствовать некоторым психическим расстройствам.

Однако все эти данные пока носят разрозненный характер и не складываются в единую патогенетическую схему: невозможно предсказать, какая именно комбинация социально-психологических, генетических и биохимических факторов с высокой достоверностью максимизирует риск булимии, а какая, наоборот, минимизирует. Мультидисциплинарные исследования расстройств пищевого поведения продолжаются и будут продолжаться, – эта проблема, как и проблема ожирения, становится все более актуальной и социально-значимой для цивилизованного мира. Поэтому в обозримом будущем правомерно ожидать серьезных прорывов в понимании механизмов и закономерностей развития таких расстройств.

Эпизоды компульсивного переедания пациенты обычно описывают как «приступы» или «припадки» неудержимого голода, чаще возникающее в вечернее или ночное время, – иногда на фоне стресса, а иногда без какой бы то ни было привязки к текущей ситуации. При этом потребляются порой огромные количества пищи, как правило, высококалорийной («Ем, как не в себя, и не могу остановиться»), после чего наступает «раскаяние», опасения за здоровье, но главное – стремление избавиться от лишних калорий, чтобы сохранить фигуру, не набрать лишний вес и/или не нарушить соблюдаемую в остальное время суток диету.

Осложнения, в основном, развиваются именно вследствие частой искусственной рвоты (которая отнюдь не является нормальным режимом функционирования ЖКТ) и злоупотребления слабительными препаратами. Классическими для длительно протекающей булимии осложнениями является истончение зубной эмали, дисбиоз кишечника, воспалительные процессы в различных отделах желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистая патология, у женщин аменорея. В отдельных случаях дегидратация и дефицит незаменимых микроэлементов достигают угрожающего уровня, приводят к необратимым системным нарушениям и могут результировать летальным исходом.

Однако намного более типичной является длительная диссимуляция (умышленное сокрытие симптомов): с точки зрения окружающих, больные ведут вполне обычный образ жизни, а для близких пациенты придумывают всевозможные объяснения; «обязательное очищение», как правило, не афишируется, отрицается или попросту осуществляется тайком. Кроме того, иногда имеет место своеобразная анозогнозия, т.е. отсутствует осознание и признание болезни: человек «не видит у себя никаких проблем» и «прекрасно себя чувствует», словно бы забывая о регулярных и уже привычных булимических эпизодах в потоке «более важных» дел.

Учитывая вышесказанное, булимия может быть достаточно сложной для распознавания, – за исключением тех случаев, когда именно это состояние становится главной причиной обращения за помощью. Проводится тщательный расспрос, собираются жалобы и подробные анамнестические сведения, затем полученная информация сопоставляется с общепринятыми диагностическими критериями (частота эпизодов, фиксация на собственной внешности и самооценке, возраст начала, тенденция к рецидивам и т.д.). Применяются специальные опросники (диагностическая валидность и надежность которых, впрочем, ограничены); для объективизации полученных данных и исключения латентной психопатологии производится экспериментально-психологическое обследование.

Анорексии на нашем сайте посвящена отдельная большая статья, поэтому нет смысла описывать данное заболевание в деталях. Здесь важнее то, что иногда булимия прогрессирует в развернутую анорексию, а во многих других случаях булимия и анорексия не просто сочетаются, но образуют единый синдром. У неспециалиста может даже сложиться впечатление (и, судя по публикациям в интернете, действительно складывается), что это одно и то же расстройство. Однако это не так. Существуют определенные диагностические и дифференциально-диагностические критерии, отличающие изолированную булимию от изолированной же (т.е. представляющей собой самостоятельное, отдельное расстройство) анорексии.

В частности, больные анорексией преимущественно ограничивают потребление пищи, тогда как булимики переедают и в первую очередь стремятся избавиться от съеденного; утрата массы тела при анорексии выражена в гораздо большей, а в тяжелых случаях – в катастрофической степени, при булимии же вес может быть снижен незначительно, нормален или даже несколько избыточен; при анорексии физические упражнения зачастую носят бредово-иррациональный, фанатичный, ритуальный характер, тогда как для булимии это редкость; практически у всех страдающих анорексией женщин с определенного момента прекращаются менструации, в то время как у страдающих булимией аменорея встречается с частотой примерно 50%; для больных булимией значительно более характерны различные формы асоциальности, а жизнеугрожающая сердечно-сосудистая патология, грубые изменения кожи, ногтей, волос развиваются, напротив, лишь в редких тяжелых случаях, и т.д. Наконец, летальность гораздо выше при анорексии, которая, вообще, на сегодняшний день признается наиболее летальным психическим расстройством.

В целом, вдаваться в подробное изучение международных классификаторов и диагностических критериев не стоит, и уж тем более опасно верить в самодиагностику, поскольку последствия самовнушенных фиксаций могут оказаться гораздо хуже, чем реальные нарушения, – даже если таковые есть. (См. «Ипохондрия», «Нозофобия»). Пусть постановкой официальных доказательных диагнозов все же занимаются специалисты.

Для того, чтобы лечение булимии не становилось утомительной и достаточно затратной формальностью, а действительно было эффективным, терапевтическая стратегия обязательно должна быть комплексной, – и включать максимально возможную нормализацию образа жизни, режима нагрузок и отдыха, семейных и микросоциальных отношений, восприятия ситуации и собственного образа. Согласно публикациям в специальной литературе, в психокоррекционном плане наилучшие результаты приносит когнитивно-бихевиоральная терапия, поскольку осознание проблемы и контроль над поведением в данном случае играют критически важную роль.

В зависимости от особенностей конкретного случая могут назначаться препараты, поддерживающие сердечную деятельность, восстанавливающие функционирование желудочно-кишечного тракта и пр. Напротив, препараты из арсенала психофармакологии при булимии не являются решающими, эффективными и необходимыми; их применяют лишь как вспомогательное, адъювантное средство при наличии прямых к тому показаний – например, назначают антидепрессанты или анксиолитики в небольших дозах.

Рассчитывать на то, что булимия «пройдет сама», – неразумно и небезопасно. Как указано выше, расстройства пищевого поведения даже при самой адекватной и грамотной терапии отступают весьма неохотно, умеют ждать и при малейшем «срыве» рецидивируют. Лечение булимии – путь долгий, трудный и не всегда благодарный. Однако в зарубежных источниках приводятся данные о том, что свыше половины правильно леченных пациентов при катамнестическом обследовании с интервалом в 10 лет оказываются абсолютно здоровыми и живут нормальной жизнью; ключевыми факторами попадания именно в эту категорию являются своевременность обращения за помощью и качество комплайенса (сотрудничества, терапевтического союза пациента с врачом).

Поэтому не следует загонять проблему внутрь, оставаясь с ней наедине, пытаясь справиться самостоятельно, упрямо отрицая или вытесняя ее как таковую из сознания. Булимия включена в Международную классификацию болезней (МКБ) и является однозначным показанием к медицинскому вмешательству.