Бесплодие
В биомедицинских дисциплинах бесплодие (стерильность, инфертильность) определяется как неспособность к продолжению рода половым путем, неспособность к зачатию, невозможность наступления беременности. В статистико-демографическом аспекте – как доля бездетных женщин в общей популяции, в эпидемиологическом – как бездетность пары в течение того или иного периода при условии регулярной половой жизни. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, инфертильность представляет собой «заболевание репродуктивной системы, состоящее в безуспешных попытках добиться клинической беременности на протяжении 12 и более месяцев регулярных незащищенных половых сношений (при отсутствии очевидных причин, таких как грудное вскармливание или послеродовая аменорея). Первичным считается бесплодие у пары, которая и раньше никогда не достигала зачатия; вторичным бесплодием – неспособность к повторному зачатию после уже наступавших беременностей». Добавим, что под регулярностью сексуальных контактов в настоящее время подразумевается частота 2-3 вагинальных коитуса в неделю.
В различных источниках приводится огромное количество статистических оценок, настолько разноречивых, что складывается странное впечатление, – будто чем больше мы получаем данных, тем менее они надежны и тем хуже мы представляем себе реальную ситуацию. Однако специалисты-репродуктологи (репродуктология – сравнительно новая и все более автономная медицинская дисциплина на стыке гинекологии, андроурологии и эндокринологии) достаточно хорошо разбираются в общей картине, поскольку, анализируя поток постоянно поступающих новых фактов, прежде всего обращают внимание на авторство таких сообщений, на региональную принадлежность и состав обследованных выборок, на постановку вопроса, задачи и дизайн исследования, на примененные дефиниции и критерии диагностики бесплодия, и т.д.
Достоверно известно, что по меньшей мере в последние четверть века частота встречаемости бесплодия медленно, но устойчиво возрастает, грозя превратиться в одну из т.н. глобальных проблем здравоохранения и человечества в целом (усугубляя, в частности, хорошо известную проблему старения популяции за счет увеличения продолжительности жизни). В своих материалах мы уже не раз акцентировали парадоксальность Homo sapiens как вида: значительная часть половозрелого и сексуально активного населения земного шара занята разработкой и/или озабочена применением всевозможных средств предупреждения беременности (которая все равно наступает «всеми правдами и неправдами» благодаря фантастической устойчивости эволюционных механизмов репродукции), – беременности, противопоказанной в медицинском плане или нежелательной из социально-бытовых соображений. В то же время, другая часть человечества (и тоже весьма значительная) в совокупности тратит колоссальные усилия и ресурсы на поистине драматическую, а иногда и трагически безуспешную борьбу за преодоление бесплодия, за биоэтическое право на отцовство и материнство, за ни с чем не сравнимое, незаменимое и столь естественное для человека счастье, – услышать в свой адрес «мама» и «папа», – как бы пафосно ни выглядели эти строки и как бы ни закатывали глаза апологеты движения «child free».
Эпидемиология
Будем считать, что среди гетеросексуальных пар, ведущих регулярную половую жизнь, бесплодие в глобальном пересчете распространено с частотой 6-12% (на самом деле разброс публикуемых оценок гораздо шире – что связано с вышеуказанными факторами; например, если рассматривать только те пары, которые приняли решение о рождении ребенка не позднее одного года назад, то доля инфертильности составляет 12-28%).
На постсоветском пространстве распространенность бесплодия достигает 5-20%. У нас в Ленинградской области отмечается минимальный по России коэффициент рождаемости: примерно 1,3 детей на одну женщину детородного возраста.
Интересны обратные статистические выкладки – в норме вероятность наступления беременности при условии регулярной незащищенной половой жизни в течение года составляет примерно 84%; на протяжении двух лет – 92%.
Что касается гендерной структуры инфертильности, то и здесь оценки существенно отличаются в западных и отечественных источниках. Так, в англоязычной литературе сообщается о том, что в 20-30% случаев бесплоден мужчина, в 25-35% – женщина, и еще примерно в 40% проблемы обнаруживаются у обоих партнеров. Согласно отечественным данным, мужское бесплодие является причиной бездетности пары в 46-48% случаев, женское, соответственно, – в 52-54%, а комбинация нарушений репродуктивной функции у обоих партнеров имеет место в 30% случаев.
Причины
Причины мужской и женской инфертильности (а в том и другом случае выделяется около двадцати основных факторов) более подробно рассмотрены в соответствующих материалах на нашем сайте: «Бесплодие мужское» и «Бесплодие женское».
Здесь коснемся основных причин бесплодия, которое в репродуктологии принято называть комбинированным, т.е. тех случаев, когда инфертильность обусловлена нарушениями у обоих партнеров одновременно, либо несовместимостью пары (каждый из партнеров по отдельности фертилен, однако беременность не наступает).
В этих случаях, как правило, выявляется один или несколько из следующих факторов:
- наличие в организме мужчины и/или женщины антиспермальных антител, подавляющих подвижность и активность сперматозоидов;
- инфекции, передаваемые половым путем (в т.ч. «залеченные», недолеченные, пролеченные лишь у одного партнера и «тлеющие» у другого, что приводит к постоянным реинфекциям), – особенно хламидиоз, микоплазмоз и гонорея;
- экологические факторы (присутствие в окружающей среде клеевых токсинов, летучих растворителей или силиконовых соединений, химической пыли, пестицидов, мощных электромагнитных полей и т.п.);
- факторы, связанные с практикуемым парой образом жизни (нездоровое питание, стрессогенная обстановка, гиповитаминоз и особенно курение);
- (предположительно) активность адено-ассоциированных вирусов, безвредных в прочих отношениях.
Заметим, что существующие диагностические средства позволяют установить реальную причину бесплодия далеко не во всех случаях, и процент ошибочной диагностики остается значимым. Доля идиопатической, этиологически неясной инфертильности западными специалистами оценивается на уровне 10-20%, отечественными – 5-10%. По-видимому, истина находится, как обычно, «где-то рядом», да в данном материале и не нужны нам точные проценты с десятыми и сотыми долями – общее представление мы составили. Необходимо учитывать, что проблемы с качеством спермы, оплодотворением яйцеклетки, ее миграцией и прикреплением могут быть настолько микроскопичными, что отследить и идентифицировать их на сегодняшний день не всегда возможно. Кроме того, зачатие, – будучи фундаментальной основой существования и эволюции любого двуполого вида, – это все-таки стохастический, вероятностный процесс; рискнем предположить (на грани антинаучности), что у какого-то процента пар закон больших чисел может проявляться попросту «хроническим невезением».
Нельзя не отметить также, что в последнее время пристальное внимание исследователей привлекает гипотеза о существовании психогенной инфертильности, т.е. таких ситуаций, когда наступление беременности блокируется сознаваемыми или, гораздо чаще, бессознательными психическими доминантами, например, страхом перед родами, нежеланием «плодить нищету» и депрессивным неверием в перспективы, скрытым эмоциональным отвержением партнера, и т.д. И наоборот, любому репродуктологу известны случаи «чудесного» зачатия в совершенно безнадежной, казалось бы, ситуации. И даже если часть этих случаев скептик или циник мог бы объяснить применением «дедовских методов» (например, смена партнера отчаявшейся женщиной, что остается тайной даже от врача), то объяснение окажется именно частичным, но никак не всеобъемлющим.
Дело в том, что прямые и обратные психофизиологические взаимосвязи в организме человека изучены, мягко говоря, недостаточно; история подлинно научных исследований в этой области насчитывает не более 150-200 лет, но уже сегодня можно уверенно предполагать, что именно здесь кроются как причины многих идиопатических состояний, так и пути к механизмам их преодоления.
Симптоматика
Очевидно, что не может быть симптомов, специфических именно для бесплодия, – если не считать клиническим симптомом отсутствие беременности в течение года и более (см. выше). В тех случаях, когда причиной выступает какая-либо патология у мужчины или женщины (инфекция, эндокринно-метаболическое расстройство и т.п.), доминируют клинические проявления основного заболевания. Но во многих случаях оба партнера выглядят и чувствуют себя вполне здоровыми – по крайней мере, не предъявляют никаких жалоб.
Диагностика
Как следует из вышесказанного, диагностика инфертильности может оказаться весьма и весьма сложной, требуя длительного, всестороннего, высокотехнологичного и качественного (а значит, дорогостоящего, что также приходится учитывать), обследования.
С другой стороны, такая ситуация – это лишь вероятность, причем не слишком большая, т.е. нет никаких оснований заранее впадать в пессимистическую безысходность: диагностические возможности современной репродуктологии не идут ни в какое сравнение с тем, что было пятьдесят или даже двадцать лет тому назад. Помимо тщательного сбора, анализа и сопоставления всех доступных анамнестических сведений (в т.ч. медико-генетических) и результатов физикального обследования, назначается батарея общеклинических и специфических лабораторных анализов (спермографических, иммунологических, гормональных, бактериологических, генетических, цитологических, гистологических и т.д. – по имеющимся в каждом конкретном случае показаниям). Инструментальными методами исследуется состояние органов репродуктивной системы у обоих партнеров.
Лечение
Безусловно, современный подход к преодолению или лечению (если есть показания) инфертильности строго индивидуален, он всегда базируется на результатах обследования конкретной пары. Однако есть и универсальные принципы: общеукрепляющая терапия, витаминно-минеральные комплексы, обязательное лечение всех выявленных фоновых заболеваний и устранение контролируемых (устранимых) факторов риска. Ни один из перечисленных пунктов не должен игнорироваться. Кроме того, какие бы то ни было витамины или биоактивные добавки нельзя принимать без консультации и назначения врача, поскольку имеются серьезные противопоказания и ограничения.
Консультация по проблеме бесплодия
В некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство (например, реконструкция нормальной анатомии маточных труб или семявыносящих путей, удаление опухолей и пр.), в других – эффективной оказывается медикаментозная коррекция или стимуляция, но, опять же, исключительно по назначению и под наблюдением врача.
Настоящим прорывом стало появление и быстрое развитие методологии экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Широко известным фактом является то, что сегодня на земном шаре живет уже свыше пяти миллионов человек, зачатых in vitro, «в пробирке», и сотни тысяч пар ежегодно прибегают к данному методу. Практикуются различные варианты «фертилизации in vitro» (SUZI, ICSI, ZIFT, GIFT), что позволяет учитывать все нюансы конкретного случая. Эффективность метода далеко не абсолютна и не гарантирована, но это более чем реальный шанс.
В ближайшем обозримом будущем следует ожидать появления репродуктологических технологий, основанных на использовании стволовых клеток.
В некоторых случаях оптимальным выходом является суррогатное материнство или анонимное донорство спермы; при неэффективности всех принятых мер всегда остается возможность усыновления.
В заключение необходимо коснуться вопросов биоэтики, которые в последнее время поднимаются и обсуждаются все более активно. При всей своей сложности и болезненности, такие вопросы и должны подниматься, обсуждаться, решаться в мире, который претендует на звание цивилизованного.
Неотъемлемое право человека на рождение, жизнь и продолжение рода установлено конвенциональным решением ООН в конце ХХ века (1989).
В конфликт с этим неоспоримым правом вступает, например, низкий уровень дохода некоторых пар, объективно нуждающихся в дорогостоящем преодолении бесплодия. Отсюда необходимость масштабной государственной поддержки, – такие программы успешно реализуются, в т.ч., в Российской Федерации.
В странах с развитой страховой медициной продолжаются напряженные дебаты по поводу того, должны ли страховые компании покрывать расходы на вспомогательные репродуктологические процедуры.
Не менее сложной является дискуссия о биоэтическом и правовом статусе оплодотворенных in vitro эмбрионов, которые по тем или иным причинам не были подсажены in vivo.
К известным фактам относится высокая вероятность многоплодной беременности при использовании вспомогательных экстракорпоральных техник, что также не всегда является желательным, а иногда и повышает риски.
Нельзя сбрасывать со счетов вероятность передачи генетических аберраций, наследуемых от отца к сыну; если естественный отбор и мужская инфертильность выступает своеобразным защитно-профилактическим механизмом, блокирующим распространение генетических сбоев, то при искусственном оплодотворении этот механизм может быть обойден, – со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Наконец, существенную проблему в некоторых странах составляет противодействие со стороны доминирующей религии, высшие сановники которой выступают категорически против какого бы то ни было вмешательства или сопротивления божественной воле.
И тем не менее, прогресс не остановить, – репродуктология продолжает активно развиваться. Уже сегодня в абсолютном большинстве случаев бесплодие отнюдь не является приговором, который «не подлежит обжалованию». Есть биоэтическое право; кроме того, практически у каждой пары, стремящейся к полноценной семье, есть вера, надежда и любовь. Все это было и раньше. Разница в том, что сегодня надежда является вполне обоснованной и все более реальной.