Нейродермит

Нейродермит – один из т.н. зудящих дерматозов; хроническое воспаление кожи, сопровождающееся также лихенизацией (см. ниже). Не создавая прямой угрозы жизни, нейродермит кардинально подрывает ее, жизни, качество.

Распространенность в общей популяции исследовалась неоднократно, и разброс эпидемиологических оценок в разных источниках невелик – от 0,5% до 3%. Известно, что городские жители страдают чаще, чем селяне, а женщины – в полтора-два раза чаще мужчин.

В отношении нейродермитов по сей день многое остается неясным. Сам термин появился в конце ХIХ века (его ввел французский дерматолог Луи Анн-Жан Брок, 1891), но до сих пор продолжаются споры о том, что́, собственно, следует понимать под этим диагнозом и в чем его принципиальное, смыслообразующее отличие от таких понятий, как атопический дерматит, псориаз, лишай, экзема и т.д.

Так, в одних источниках нейродермит рассматривается как собирательный термин, охватывающий несколько сходных воспалений (аллергическая/детская экзема, атопический дерматит как диффузная форма нейродермита, пруриго/почесуха Бенье и т.д.). Другие авторы таким рубрифицирующим термином считают диагноз «атопический дерматит», а все остальные термины трактуют либо как синонимы, либо как частные, несколько отличающиеся варианты атопического дерматита. Десятый пересмотр Международной классификации болезней (МКБ-10) действительно содержит подрубрику «Атопический дерматит», к которой предлагается относить и нейродермиты (отдельно атопический/локализованный и отдельно диффузный, тогда как ограниченный исключен вообще). Как будут решены эти нозологические проблемы в МКБ-11, – на момент написания статьи, в начале 2019 года, еще не ясно. Англоязычная Википедия под термином «neurodermatitis» описывает «лишай простой хронический» (Lichen simplex chronicus); в украинской версии Вики нейродермит и атопический дерматит – это попросту одно и то же. Авторитетнейшая в мире Клиника Мэйо (Рочестер, штат Миннесота, США) на своем сайте посвящает нейродермиту отдельный справочно-информационный материал, – как самостоятельному заболеванию, цитируем, «известному также под названием lichen simplex chronicus», – где об атопическом дерматите вообще нет ни слова. И так далее, и тому подобное…

Редакция сайта Лахта Клиники видит свою задачу в том, чтобы по возможности прояснять ситуацию, а не запутывать ее окончательно, поэтому большинство из приведенных выше терминов будет подробно рассмотрено в соответствующих статьях. В данном же случае необходимо сказать несколько слов в признание того факта, что существующая разноголосица, – а это лишь малая и сугубо популяризаторская часть огромного научно-практического айсберга, – безусловно, вредит авторитету дерматологии («Да они там сами не знают, от чего лечат и как это называется»…) и не способствует установлению союзнического, комплайентного взаимопонимания между врачами и пациентами. Однако будем, как говорится, терпеливы; накопление фактов, их систематизация и классификация – это основа позитивистского мышления, создавшего на Земле т.н. западную цивилизацию. Попробуем разобраться. Возможно, через десять или сто лет наука достоверно установит, что все вышеупомянутые болезни – это и впрямь одно и то же заболевание, только в разных формах, а причины его найдутся совсем не там, где врачи их искали столетиями. Но мы-то можем оперировать лишь теми данными и представлениями, которые имеются сегодня.

Ненадолго возвращаясь к вопросу о терминологии: корень «нейро-» появился в диагнозе, конечно, не случайно, – равно как и другой корень, постоянно встречающийся в описаниях нейродермита. «Неврогенно-аллергическое заболевание», «наиболее тяжелая форма кожной аллергии», «нейроаллергодерматоз» – в этих и других подобных формулировках находят отражение две основные этиопатогенетические гипотезы. Вкратце, суть их в следующем.

Некие поражения, заболевания, аномально протекающие процессы, – словом, какой-то дестабилизирующий фактор или факторы, которые и служат предметом напряженного научно-исследовательского поиска, – нарушают функционирование нервной системы в той его части, что отвечает за регуляцию активности кожных нервных окончаний, тонуса капилляров и работы экзокринных железок. Вероятней всего, это опосредуется нарушениями в деятельности желез внутренней секреции. В результате в коже постоянно «тлеет», разгораясь и затухая под действием внешних причин и условий, иммунно-воспалительная реакция, очень похожая на аллергическую (или аллергическая на самом деле, – о реакции гиперчувствительности можно говорить в том случае, если она провоцируется либо усиливается при контакте с какими-либо известными веществами-аллергенами). Нарушается тканевое питание и общий метаболизм (иногда нейродермит называют трофическим кожным неврозом), зуд не дает спать, истощенная бессонницей и стрессами нервная система расстраивается пуще прежнего и угнетает секреторную деятельность коры надпочечников, вырабатывающих кортикостероидные гормоны (регуляторы воспаления), что по типу патологического замкнутого круга только усугубляет воспалительную реакцию и сбои в периферических рецепторах…

Внимательный читатель сразу скажет, что в этой схеме задействовано не две концепции, а гораздо больше: нейрогенная, психогенная, иммунопатологическая, гормональная, вегетососудистая, метаболическая… Не только согласимся с этим, но сюда же добавим еще одну причину, значимость которой в развитии нейродермита доказана давно и достоверно: наследственная, генетическая предрасположенность (если оба родителя страдали нейродермитом, вероятность его развития у ребенка составляет 80%, если один из родителей – около 55%; если нейродермитом болеет один из близнецов, риск для второго достигает 85%).

Все перечисленные механизмы и факторы связаны между собой настолько тесно, что не остается ничего другого, как назвать нейродермит полиэтиологическим заболеванием: оно, словно любимая и порядком затасканная веб-копирайтерами «мина замедленного действия», возникает под действием определенного комплекса непосредственных причин, провокаторов, стрессоров, факторов риска, индивидуальных конституциональных особенностей. Причина не одна, причин всегда – целый комплекс.

Это еще можно понять. Непонятно, почему в одних случаях нейродермит есть, а в других, – казалось бы, гораздо более «рискованных», – его нет. Наверное, какой-то триггерный, пусковой фактор все время ускользает от внимательнейшего взгляда исследователей. Может быть, это вирус или, например, бактерия (подобная «невозможному», как считалось десятилетиями, кислотоустойчивому микробу Helicobacter pylori). А может, содержащийся в злаках глютен, или привычка человека строить дома из камня, или дефицит какого-то микроэлемента в грунтовых водах, или некая странная взаимосвязь между цветом волос и гематокритным числом. Пока неизвестно.

Но представим себе, что в эпидемиологических сводках прослеживается тенденция к сочетанию двух или нескольких заболеваний у одного и того же пациента. Математическая статистика позволяет вычислить вероятность того, что эта тенденция является чем-то бо́льшим, чем простые совпадения. Не «прикинуть», не «оценить» степень случайности/неслучайности, а именно вычислить ее в точности. Как это делается, что́ означают выражения р<0,05 и р<0,01 (т.н. вероятность ошибки второго рода), – знает любой научный работник от аспиранта до академика включительно, независимо от профессии. По крайней мере, должен знать: сегодня этому учат даже самых безнадежных гуманитариев, включая врачей.

Гораздо более серьезная проблема состоит в том, чтобы за неслучайно высокой частотой совпадений увидеть и понять реальные причинно-следственные связи, их характер и направление. Если окажется, например, что нейродермит «почти всегда» или «очень часто» сочетается с кариесом зубов, суть этой тенденции может быть троякой: а) первое заболевание является причиной второго; б) второе является причиной первого; в) есть какая-то общая причина, обусловливающая развитие обоих заболеваний. А поскольку наш пример взят из медицины, то эти заболевания могут вдобавок оказаться еще и взаимопотенцирующими, т.е. утяжеляющими и осложняющими течение друг друга.

Именно на такие вопросы приходится отвечать исследователям полиэтиологических (многопричинных, мультифакторных) заболеваний, к которым относится и нейродермит.

Надеемся, этот неожиданный экскурс в матстатистику не выглядит здесь заумным или скучным. С одной стороны, «Математика – единственный совершенный метод, позволяющий провести самого себя за нос». © А.Эйнштейн. Но с другой: «Математическая статистика, знаете ли, это очень точная наука, хотя она и имеет дело со случайностями. И кроме того, это очень красноречивая наука, очень наглядная…» © А. и Б. Стругацкие.

Так вот, на сегодняшний день известно, что начало нейродермита и/или его дальнейшие обострения неслучайно часто сочетаются с:

• неврологическими заболеваниями (в частности, нарушениями вегетативной нервной системы);
• определенным (тревожно-невротическим) типом личностной конституции;
• эндокринными расстройствами;
• психическими нагрузками в виде эмоциональных потрясений, ситуаций хронического стресса и т.п.;
• экологическими и профессиональными вредностями;
• погодными условиями;
• кожным диатезом и детской экземой в анамнезе;
• признаками аутоиммунных расстройств в анализе крови;
• реакциями гиперчувствительности и аллергическими заболеваниями, включая поллиноз, крапивницу, вазомоторный ринит, бронхиальную астму, лекарственную аллергию, пищевую аллергию, инфекционно-аллергические болезни и т.д.;
• урогенитальными инфекциями;
• гельминтозами;
• интоксикациями;
• психосексуальными расстройствами и гормональными репродуктивными дисфункциями;
• широким спектром гастроэнтерологических заболеваний (общепризнанной является роль кишечника в регуляции иммунитета, а кишечных дисфункций, соответственно, в формировании иммунопатологических состояний);
• заболеваниями органов дыхания и ЛОР-органов.

Кроме того, примерно в каждом десятом случае нейродермит носит отчетливый первичный характер, т.е. какие-то из перечисленных факторов, условий, сопутствующих заболеваний присоединяются (если присоединяются) уже потом, вторично.

Возможно, читателю посчастливилось сходу увидеть в вышесказанном однозначную и всё объясняющую закономерность, – патогномоничную, т.е. такую, которая всегда встречается при нейродермите и никогда не встречается при других заболеваниях. Дерматологи такой осевой закономерности пока не видят. Нейродермит на данный момент остается полиэтиологическим заболеванием с недостаточно изученным патогенезом.

Одним из главных симптомов нейродермита выступает кожный зуд, – интенсивный, мучительный, иногда почти неодолимый и, как описывают многие пациенты, буквально «сводящий с ума». Зуд может быть приступообразным или практически перманентным. Отличительным его признаком является лавинообразный механизм провокации и форсажа рецепторов: чем больше чешешь, тем больше чешется. Поражаются обычно те участки кожи, которые в этом смысле доступны, – внутренние сгибы суставов, шея, лицо, внутренняя поверхность бедер, красная кайма губ, волосистая часть головы, ладони, подошвы, паховая зона, перианальная область, – но доступны только физически и, так сказать, теоретически, поскольку попытки утолить зуд постоянным почесыванием абсолютно неприемлемы с социальной точки зрения (что многократно усугубляет страдания пациента). Кроме того, упомянутое рефлекторное нарастание зуда при тактильной стимуляции – не психологический эффект, а физиологический. Иными словами, больному не «кажется», что зуд при расчесывании усиливается, это на самом деле так и есть; но если в дневное время еще можно сдержать позыв напряжением или перенапряжением воли, то во сне человек контролирует себя гораздо хуже, и расчесы резко ухудшают ситуацию, – тем более, что зуд ночью, как правило, и сам по себе усиливается.

Изменения на коже обычно описываются термином, упомянутым в начале статьи, –  «лихенизация» или, синонимично, «лихенификация» (от лат. lichen – лишай). Это означает огрубление и утолщение воспаленных участков, образование многочисленных мелких папул, которые могут сливаться в сплошную сыпь. Пораженные участки могут выглядеть рельефно-текстурированными («шагреневая кожа»), мозаичными или чешуйчатыми, границы при длительном течении обычно гиперпигментированы, на месте расчесов могут оставаться кровянистые корочки или обесцвеченные полоски вторичной лейкодермы (белый дермографизм). В периоды обострений оттенок пораженных участков смещается к ярко-красной гамме, в ремиссиях бледнеет. Кожа «пересушенная», образуется перхоть, в некоторых случаях отмечается тенденция к выпадению волос (алопеция).

Выделяют множество различных форм и типов нейродермита: линейный, гипертрофический (опухолевидный), псориазиформный, фолликулярный, ограниченный, диссеминированный, диффузный (рассеянный, разлитой). Именно последний вариант в ряде источников определяется как атопический дерматит.

С возрастом картина может меняться. Типичным является присоединение вторичных кожных инфекций; при длительном течении нейродермита нередко развивается катаракта, кератоконус, исхудание, астенический синдром, гипотония, гипогликемия, – не говоря уже о стойких и/или прогрессирующих полиморфных нарушениях психологического состояния, которые могут оказаться очень тяжелыми.

В летнее время года и на высокогорье симптоматика обычно облегчается; при контакте с аллергенами и ирритантами (раздражителями), эмоциональных потрясениях, низкой температуре окружающего воздуха или воды для купания – утяжеляется.

Специалисты Клиники Мэйо выделяют три манифестных признака нейродермита, при которых визит к врачу становится совершенно необходим:

• человек замечает за собой частые и практически непроизвольные почесывания одних и тех же участков кожи;
• зуд мешает спать и не дает сосредоточиться на выполняемой работе;
• кожа становится болезненной и выглядит инфицированной, воспаленной, раздраженной.

Нейродермит – хроническое, терапевтически резистентное заболевание, способное в некоторых случаях персистировать десятилетиями. Однако это отнюдь не означает, что «медицина бессильна».

Терапия нейродермита всегда носит комплексный, многовекторный характер. Наряду с этим, во всех случаях схема строго индивидуальна; нередко ее корректируют уже в ходе лечения с учетом динамики и наблюдаемого терапевтического эффекта.

К этиотропной терапии относятся меры по минимизации контактов с известными аллергенами и сенсибилизирующими факторами: для этого детально анализируются, – и по возможности нормализуются, – бытовые условия и привычки, рацион питания, режим дня и трудовой деятельности, эмоционально-психологическая обстановка, предпочтения в одежде, средствах бытовой химии, индивидуальной гигиены и мн.др. Как видно из сказанного, некоторые моменты могут быть оптимизированы, устранены или обезврежены сравнительно легко, тогда как другие контролировать очень сложно или почти невозможно, – но именно «почти». Исходить следует из того, что лечение нейродермита (если, конечно, лечиться всерьез и рассчитывать на результат), требует самой решительной санации образа жизни: по большому счету, это болезнь цивилизации, болезнь химической, физической и психологической экологии.

Подбираются и назначаются средства местной терапии: противовоспалительные, противозудные, увлажняющие, смягчающие.

Системно применяют, по показаниям, антигистаминные препараты, иммунокорректоры и иммуномодуляторы (в некоторых случаях – иммуносупрессоры), витаминные комплексы, кортикостероиды.

Очень обширен арсенал и, при правильном индивидуальном подборе, высока эффективность физиотерапии, включая инновационные высокотехнологичные методы и санаторно-курортное лечение.

Отдельным обязательным направлением является психокоррекция или психотерапия; по мере необходимости назначаются антидепрессанты, транквилизаторы, седатики, в некоторых случаях нейролептики, – как показано выше, психологическое самочувствие при нейродермите не просто существенно ухудшается, но еще и провоцирует дальнейшее прогрессирование кожного процесса.

В целом, прогноз во многом зависит от формы заболевания, своевременности обращения за помощью, квалификации врача, но в решающей степени – от терпения, упорства и настроенности пациента.