Мидриаз

Зрачок – естественная диафрагма, оптическая апертура глазного яблока, способная к автонастройке: уровень освещенности вокруг нас постоянно меняется, варьируя от полной темноты до ярчайшего света, испускаемого близкой электросваркой, галогеновыми прожекторами встречного автомобиля или просто полуденным солнцем. В зависимости от этого наши зрачки неутомимо сужаются-расширяются (в норме строго симметрично и синхронно) таким образом, чтобы световой поток, попадающий на хрупкий слой фоточувствительных нейронов сетчатки, всегда находился в пределах заданного эволюцией диапазона, – тем самым обеспечивается максимальная эффективность и т.н. константность зрительного восприятия практически в любых условиях. Кроме того, размеры зрачка изменяются под воздействием боли, сильных эмоций, ряда биоактивных химических соединений и пр., а также в процессе аккомодации глаза к расстоянию.

Зрачковый световой рефлекс является безусловным и непроизвольным, т.е. сознанием он не контролируется; учитывая бесценность глаза как органа чувств, природа не могла доверить этот механизм капризной, беспокойной, непредсказуемой воле высшего примата. Изменение диаметра зрачка представляет собой сложный нейроэндокринный процесс, требующий быстрого взаимодействия сенсорных и моторных контуров зрительного анализатора. Радиально расположенные волокна мышечного дилататора (лат. «расширитель») по команде автономной нервной системы растягивают зрачок, т.е. увеличивают его диаметр и площадь; мышечный же круговой зрачковый сфинктер (греч. «сжиматель»), соответственно, сокращает светопропускную способность, причем сужение зрачка происходит значительно быстрее дилатации. Иными словами, к яркому свету глаз адаптируется быстрее, чем к темноте.

Очевидно, что любой компонент этой сложной оптико-биомеханической подсистемы зрения в силу различных причин может выходить из строя, работать неправильно или сбоить, частично или полностью утрачивая функциональную состоятельность. Вследствие этого размеры зрачка на одном или обоих глазах могут не соответствовать, – в течение какого-то времени или постоянно, – уровню освещенности. Аномальное сужение зрачков носит название миоз; здесь рассматривается состояние, противоположное миозу.

Патологическое расширение одного или обоих зрачков носит название мидриаз. Данный термин иногда употребляют для обозначение не только патологического, но и любого другого, в том числе нормального, функционального, физиологического расширения. Кроме того, многие на себе испытали мидриаз искусственный, контролируемый врачом: в целях более качественной и информативной диагностики глазного дна применяют закапывание атропина, в результате чего зрачковый сфинктер на сравнительно короткое время парализуется в полностью расслабленном состоянии.

Однако далее речь о мидриазе пойдет исключительно как о симптоме, патологическом знаке. Отметим и подчеркнем: патологический мидриаз – не болезнь и не синдром, это всегда симптом какой-то болезни или следствие какого-либо вредоносного вмешательства.

Поскольку возможные причины мидриаза слишком многочисленны, целесообразно объединить их в кластеры (группы, совокупности):

• заболевания и поражения органов зрительной системы (глаукома, дегенеративные и атрофические процессы, глазной герпес и мн.др.);
• патология центральной нервной системы (аневризма одной из кровоснабжающих артерий, опухоли мозга, нейроинфекции, поражение глазодвигательного нерва и т.д.);
• травмы (офтальмо- и/или черепно-мозговые);
• гипоксия (кислородное голодание);
• сахарный диабет;
• интоксикации, в том числе при употреблении некоторых наркотиков, длительном приеме или передозировке определенных лекарственных препаратов, случайном отравлении и т.п.;
• тяжелые психические расстройства, прежде всего шизофрения и депрессия;
• эндокринные расстройства, прежде всего заболевания щитовидной железы.

В зависимости от конкретной причины, возможен мидриаз односторонний и двухсторонний (напомним, нормальные колебания размеров зрачка всегда симметричны). Основной симптом, собственно, – ненормально расширенный зрачок(ки). Прочие, сопутствующие симптомы чрезвычайно разнообразны, и их конкретное сочетание в индивидуальном случае имеет ключевое значение в плане диагностики (см. ниже).

Так, реакция на свет может быть сохранной или отсутствовать; в некоторых случаях наблюдаются очевидные признаки воспаления глазных структур, паралича или спазма лицевых мышц, те или иные нарушения глазодвигательных функций, птоз (опущение) века, боли различной локализации, жжение, зуд и пр.; нарушения остроты зрения, диплопия (двоение), светобоязнь; дизартрия, эмоциональная неадекватность и другие психоневрологические симптомы.

Установить сам факт мидриаза несложно, – так сказать, посмотрел на зрачок, да и установил. Гораздо труднее бывает выявить причину.

Как и в любом медицинском обследовании, начинают сбором жалоб и анамнестических сведений. Производится внешний осмотр органов зрения, изучается состояние век, склер, радужной оболочки, конъюнктивы, глазного дна. Учитывается степень произвольной и/или непроизвольной подвижности глазных яблок, качество реакции на свет. Оценивается общее соматическое и психическое состояние пациента. По мере необходимости назначаются те или иные принятые в офтальмологии исследования (визометрия, щелевая лампа, тонометрия, периметрия и мн.др.), визуализирующие методы, лабораторные анализы. В ряде случаев необходима консультация профильного специалиста, – эндокринолога, невролога, психиатра, нарколога, инфекциониста, – или же, если ситуация достаточно очевидна, пациент сразу перенаправляется для лечения «по профилю».

Никто и нигде не лечит мидриаз как таковой: конечно, по результатам диагностического обследования назначается этиопатогенетическое лечение, т.е. избирается терапевтическая стратегия, направленная на максимально полное устранение причин. В подавляющем большинстве случаев излечение основного заболевания или купирование обострения хронического процесса приводит к нормализации размеров зрачка. Вместе с тем, в некоторых случаях, – при тяжелых нейродегенеративных болезнях, деструктивных травмах и пр., – изменения могут оказаться необратимыми.