Энцефалопатия Хашимото

В 1912 году Хакару Хасимото, – один из первых японских нейрохирургов и нейроэндокринологов, получивший образование в  Германии и Великобритании, – описал синдром поражения щитовидной железы, который сегодня во всем мире называют тиреоидитом Хасимото (Хашимото) или аутоиммунным тиреоидитом. Впрочем, аутоиммунная природа этого заболевания была установлена и доказана значительно позже, в 1950-х годах, через двадцать с лишним лет после смерти первооткрывателя.

Энциклопедия информационно-справочных материалов на нашем сайте постоянно пополняется; помимо статьи об аутоиммунном тиреоидите, размещен ряд обзоров, посвященных аутоиммунным заболеваниям как таковым, эндокринной системе в норме и патологии, различным гормональным расстройствам, в т.ч. дисфункциям щитовидной железы. Поэтому едва ли целесообразно задерживаться на общих сведениях, – как бы интересны они ни были. Отметим лишь, что аутоиммунный тип патогенеза, открытый немногим более полувека назад (к слову, именно тиреоидит Хасимото стал первым официально признанным органоспецифическим аутоиммунным расстройством), оказался для медицины не то чтобы абсолютной неожиданностью или громом среди ясного неба, – но кардинально изменил и расширил представления о механизмах развития болезней. Современная иммунология быстро накапливает и систематизирует все новые и новые научные факты; уточняются эпидемиологические, клинические, прогностические и прочие аспекты аутоиммунных расстройств. В настоящее время полагают, что в той или иной степени такие расстройства наблюдаются у 5-7% (по последним данным, до 10% или более) населения земного шара, причем коррекции эти заболевания, как правило, поддаются плохо. Это действительно серьезная проблема, которая находится в центре пристального внимания и изучения по всему миру. На долю одного лишь аутоиммунного тиреоидита Хасимото приходится, как оказалось, до трети всей регистрируемой патологии щитовидной железы; в пропорции примерно 7:1 среди заболевающих преобладают лица женского пола (в других источниках можно встретить сообщения о 15- и даже 20-кратном преобладании женщин).

Учитывая чрезвычайный полиморфизм, присущий аутоиммунным заболеваниям вообще и аутоиммунно-эндокринным в особенности, понятие «органоспецифическое расстройство» (т.е. «прицельная» атака собственного иммунитета на какой-то один орган, один тип паренхиматозных клеток) представляется весьма условным: практически всегда имеет место цепная реакция нарушений и дисфункций, объемным пожаром охватывающая организм в целом. И логично предположить, в частности, что при аутоиммунном тиреоидите в некоторых случаях «должна», – если можно так выразиться, – доминировать симптоматика поражения центральной нервной системы. Такой вариант протекания аутоиммунного тиреоидита оставалось только открыть, дифференцировать и описать.

Действительно, еще в сороковых годах ХХ века стали появляться сообщения о т.н. микседематозном безумии (микседема – генерализованный отек, характерный для глубокого гипотиреоза), – психоневрологическом синдроме, который уже тогда был верно ассоциирован с дисфункцией щитовидной железы, но объяснялся нарушениями общего обмена веществ и клеточного питания мозговых тканей. Затем в «Ланцете», самом известном и авторитетном медицинском журнале мира, появилась статья английских специалистов, озаглавленная «Болезнь Хасимото и  энцефалопатия» (энцефалопатия – общий, неуточненный термин, означающий органическое поражение мозга каким-либо фактором). В цитатах и ссылках чаще всего упоминается лишь ведущий автор, видный невролог сэр Уолтер Рассел Брейн, чья фамилия по воле случая в переводе означает «мозг» (отметим попутно, что в цитируемом написании «L.Brain» первая буква – это «Lord», а не инициал имени); двумя другими соавторами были E.H.Jellinek и K.Ball. В этой статье, опубликованной в 1966 году, анализировался комплекс нейропсихиатрических симптомов, который наблюдался у пожилого мужчины с аутоиммунным тиреоидитом. Принято считать, что в международной периодике эта статья стала первой публикацией, где нарушения высшей нервной деятельности связывались, – пока только гипотетически, но вполне доказательно, – с разрушительным действием аутоиммунных антител на клетки головного мозга.

Сравнительно самостоятельный нейроэндокринный синдром, развивающийся и протекающий параллельно с аутоиммунным тиреоидитом, в литературе до сих пор иногда называют «неваскулитным аутоиммунным менингоэнцефалитом», «стероидно-реактивной энцефалопатией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом» и другими громоздкими названиями. К началу 1990-х годов было документировано лишь несколько десятков случаев по всему миру. Однако в 1991 году вышла еще одна ключевая работа по данной проблематике, и авторами снова оказались англичане (Shaw PJ, Walls TJ, Newman PK et al). В общую копилку знаний было добавлено пять убедительных клинических наблюдений, а также очерчены критерии диагностики (присутствие антитиреоидных антител, наличие рецидивирующих нарушений психики, положительный противовоспалительный эффект глюкокортикостероидов). С тех пор на эту работу ссылаются заинтересованные специалисты всех стран, включая Россию, причем у нас нередко встречаются формулировки «P.Shaw сказал», «как указывал Shaw et al», «Shaw (1991) предложил» и т.п., – с мужскими родовыми окончаниями, – чем допускается, с нашей точки зрения, вопиющая некорректность. Профессор Шеффилдского университета Памела Джин Шоу в настоящее время является директором Шеффилдского института трансляционных нейронаук и руководителем еще нескольких научно-исследовательских структур, автором или соавтором примерно тысячи высококачественных научных трудов в области неврологии, обладательницей множества престижных научных наград и регалий, – не говоря уже о том, что в 2014 году она была удостоена Ордена Британской Империи и посвящена Ее Величеством в рыцарский статус Дамы-Командора.

Возвращаясь к теме: именно Памела Дж. Шоу предложила именовать аутоиммунную энцефалопатию с использованием, во избежание путаницы,  того же эпонима, что и в названии тиреоидита. Несмотря на то, что сам Хакару Хасимото не имел (и не мог иметь, так как умер от брюшного тифа в 1934 году, когда ему было всего 52 года) никакого отношения к изучению заболевания, описанного в 1966 году, именно эти названия закрепились и устоялись в медицинском лексиконе: отдельно тиреоидит Хашимото и отдельно – энцефалопатия Хашимото, о которой и пойдет речь ниже.

Как тут не добавить к сказанному, что в Японии и во всем мире собственные имена Hashimoto произносятся через «с», т.е. Хасимото. Однако мы говорим, пишем и читаем по-русски; нас, видимо, сбивает с толку обманчивое сочетание букв «sh», известное любому, кто изучал английский: she sells seashells by the sea shore… помните? Поэтому у нас устоялось написание «Хашимото»; говорят, в переводах и цитатах из германоязычных источников можно встретить даже «Гашимо-то»…

Заболевание изучено недостаточно, встречается редко, врачи-психоневрологи в массе своей пока не готовы к постоянной настороженности в данном отношении. Однако ситуация быстро меняется. Исследования ведутся по всему миру; в 2010-х годах под весьма серьезным авторством стали появляться столь же серьезные исследования, обзоры, наблюдения на постсоветском пространстве – в Москве и Санкт-Петербурге (Россия), Минске (Белоруссия), Харькове (Украина) и других крупных научных центрах. Вниманию специалистов можно рекомендовать, скажем, данную монографию.

Энцефалопатию Хашимото по-прежнему называют редким заболеванием, но уже далеко не так уверенно, как было в самом начале. Распространенность сегодня осторожно оценивается на уровне чуть больше 2 случаев на 100 000 населения, с 4-5 кратным преобладанием женщин. Вышеупомянутый лорд Брейн и его коллеги, с работы которых в 1966 году фактически началась история изучения энцефалопатии Хашимото, провидчески призывали: если наблюдаемый вами симптомокомплекс вызывает диагностические затруднения, если его структура и динамика вам неясны – ищите аутоиммунный фактор.

Действительно, в силу различных причин, связанных с объективной сложностью исследований, медико-статистические данные зачастую отражают не столько распространенность (т.е. число болеющих в пересчете к общей популяции), сколько существующие на данный момент возможности диагностировать и учесть то или иное заболевание, – особенно если оно как нозологическая единица выделено недавно. За исключением узких специалистов, занимающихся исследованиями в области аутоиммунных энцефалопатий, абсолютное большинство психоневрологов не имеет собственного опыта распознавания энцефалопатии Хашимото в клинике. Однако обратим внимание на следующий перечень: болезнь Альцгеймера; нарушения мозгового кровообращения, болезнь Крейцфельдта-Якоба; эпилепсия; мигрень; шизофрения; вирусный энцефалит, церебральный васкулит; деменция с тельцами Леви.

Это те заболевания, с которыми рекомендуется обязательно дифференцировать энцефалопатию Хашимото. Отсюда буквально напрашивается предположение, что во многих (или очень многих) случаях, когда возникают дифференциально-диагностические затруднения, решение ошибочно выносится в пользу более распространенного, знакомого и изученного, постоянно встречающегося заболевания, пусть даже приходится объявлять его атипично протекающим. Реальная частота таких случаев неизвестна. И неизвестна реальная распространенность энцефалопатии Хашимото.

В настоящее время практически всеми источниками выделяются два типа энцефалита (воспалительного процесса в веществе мозга), составляющего основу энцефалопатии Хашимото: рецидивирующий, т.е. протекающий с обострениями и ремиссиями, и диффузно-прогрессирующий. В первом случае преобладает инсультоподобная неврологическая симптоматика, во втором – неуклонно нарастающие нейропсихиатрические нарушения.

Однако в обоих случаях симптоматика неспецифична, что в сочетании с описанными выше редкостью и «непривычностью» заболевания для практических врачей крайне осложняет диагностику. В литературе нередко приводятся данные об удельных частотах встречаемости тех или иных симптомов при энцефалопатии Хашимото. Согласно этим публикациям, доминируют паркинсоноподобный тремор, преходящие нарушения речи (транзиторная афазия), эпилептиформные припадки или даже т.н. эпистатус (непрекращающиеся, следующие один за другим судорожные приступы), повышенная сонливость, атактические нарушения походки, аномальный мышечный тонус, разнообразные психопатологические феномены (галлюцинаторно-бредовые включения, делирий, тревожность, выпадения памяти и общее когнитивное снижение с исходом в деменцию, гневливость, раздражительность, эпизоды спутанности сознания и т.д.), а также инсультоподобные состояния.

В отсутствие этиопатогенетической терапии состояние больного прогрессивно ухудшается, что на терминальных стадиях (как правило, через 6-9 лет) может привести к выраженным дегенеративным и атрофическим изменениям в нейронных тканях, глубокой деменции, отеку мозга, коме и летальному исходу.

Как показано выше, ранняя диагностика энцефалопатии Хашимото объективно сложна и, вместе с тем, критически важна. От врача требуется не только эрудиция и настороженность в отношении аутоиммунного фактора, но и умение собрать самый подробный анамнез, сопоставив его с данными клинического наблюдения, инструментальных и лабораторных исследований. При подозрении на аутоиммунную энцефалопатию Хашимото к лечебно-диагностическому процессу обязательно привлекают (нейро)эндокринолога. К наиболее значимым и информативным диагностическим критериям относятся повышенные (вплоть до стократного превышения нормы) титры антитиреоидных антител и альфа-энолазы в ликворе, наличие клиники тиреоидита и отсутствие признаков инсульта, инфекционно-воспалительного процесса и других известных заболеваний ЦНС; острое начало; положительная реакция на кортикостероиды.

Из инструментальных методов предпочтительными являются МРТ в модификации FLAIR, КТ, ПЭТ, ЭЭГ.

При установлении и верификации диагноза назначается комплексная терапия, основу которой составляют глюкокортикостероидные гормоны в сочетании с иммуносупрессорами, иммуномодуляторами, методами детоксикации (напр., плазмаферезом). По индивидуальным показаниям назначают симптоматическое лечение неврологических и психических нарушений, антипароксизмальные средства, стимуляторы мозгового кровообращения, нейропротекторы.

На сегодняшний день энцефалопатия Хашимото, будучи тяжелым и неуклонно прогрессирующим, – в отсутствие адекватного лечения, – нейродегенеративным процессом, все же не рассматривается как прогностически неблагоприятное заболевание: при своевременном назначении указанной схемы большинство изменений оказываются обратимыми и достигается стойкая качественная ремиссия. Однако приходится повторить, что главной проблемой пока остается ранняя диагностика, распознавание и подтверждение особого характера энцефалопатии, связанной с аутоиммунным тиреоидитом.