Бактериальный вагиноз

Сначала, как всегда, о терминах.

На «-ит» оканчиваются, – мы знаем и помним, – названия бесчисленных воспалений: панкреатит, менингит, синусит и т.д. Если в формулировке диагноза присутствует окончание «-оз», то речь почти наверняка идет о чем-то генерализованном, системном, масштабном и, вообще, более сложном: коллагеноз, остеохондроз, психоз и др.

Существуют два термина, близких по звучанию, но отнюдь не эквивалентных: вагинит и вагиноз. Очевидно, что оба диагноза относятся к гинекологии, однако разница между ними весьма существенна. Вагинит – собирательное название воспалительных процессов, развивающихся в слизистой оболочке влагалища. Бактериальный вагиноз – нарушение пропорционального соотношения между различными культурами во влагалищном микробиоме, нормальном для данной женщины (подчеркнем: «для данной», поскольку нормы здесь очень условны, вариативны и индивидуальны). Термин «вагиноз» не подразумевает обязательное наличие воспалительного процесса; наоборот, о вагинозе говорят в тех случаях, когда воспаления как такового нет, но есть благоприятная патологическая почва, функциональные нарушения и общее неблагополучие влагалищной полимикробной среды.

Хотелось бы обойтись без термина «дисбактериоз», некорректности которого посвящена целая статья на нашем сайте. Однако в данном случае, по-видимому, уместно заметить, что диагноз «бактериальный вагиноз» (иногда «вагинальный дисбиоз») в современной медицине употребляется вместо устаревшего понятия «влагалищный дисбактериоз».

Как известно, эта зона является одной из наиболее уязвимых в микробиологическом плане: обилие слизистых тканей, интенсивная иннервация и васкуляция, постоянное увлажнение при ограниченной вентиляции, непосредственное анатомическое соседство с выходами уретры и прямой кишки, регулярные колебания гормонального фона в рамках менструального цикла, сексуальные контакты (сами по себе чрезвычайно способствующие распространению инфекций), роды, ятрогенные факторы – всё это создает прямую угрозу инфицирования всевозможными болезнетворными организмами. В последнее время специалисты наблюдают устойчивую тенденцию к изменению этиологической структуры в общем объеме инфекционной патологии женской репродуктивной системы. Мало того, что инфекционно-воспалительные процессы традиционно лидируют среди причин внепланового, вынужденного обращения к гинекологу; в дополнение к этому постоянно возрастает доля заболеваний, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами. Известно множество бактериальных, грибковых, протозойных культур, которые в норме являются если не симбиотической, то, по крайней мере, пассивной, неагрессивной частью урогенитальной микробиологической системы. Однако в силу ряда причин такая микрофлора может резко активизироваться и стать источником серьезных проблем, диагностика и лечение которых зачастую осложняется малосимптомным или латентным характером процесса, что приводит к его хронизации со всеми вытекающими последствиями (дегенеративно-дистрофические изменения в тканях, повышенный онкориск, спонтанные аборты и преждевременные роды, инфертильность, запущенные лекарственно-устойчивые суперинфекции и мн.др.).

С другой стороны, в ходе эволюции были выработаны определенные защитные механизмы: известно, что влагалище способно к самоочищению и антисептической саморегуляции. В норме 90-95% вагинального микробиома приходится на лактобациллы Дедерлейна – симбиотические молочнокислые бактерии, обеспечивающие особый, оптимальный для женского организма кислотно-щелочной баланс и выполняющие функции естественной защиты.

Бактериальный вагиноз (БВ) представляет собой изменение указанной пропорции в пользу прочих микроорганизмов за счет сокращения популяции лактобацилл. Это однозначно патологическое и вовсе не безобидное состояние: природа действительно не терпит пустоты, и освободившуюся микроэкологическую нишу занимают анаэробные формы, – гарднереллы, бактероиды, порфиромонады, превотеллы и т.д., – жизнедеятельностью которых, в основном, и обусловлены указанные выше риски.

Проблема бактериальных вагинозов дополнительно осложняется и приобретает особое медико-социальное значение в связи с тем, что БВ имеет место почти исключительно у женщин наиболее активного, репродуктивного возраста (жизненный этап от завершения пубертата и начала регулярной половой жизни до предклимактерического периода). Эпидемиологические данные существенно варьируют в зависимости от состава обследуемой выборки: бактериальным вагинозом страдают около 20% замужних социально-благополучных женщин, планирующих беременность; 35-40% беременных; 60-85% пациенток, проходящих лечение в связи с патологическими влагалищными выделениями. В среднем, проблема БВ касается как минимум половины современных женщин в общей популяции, и год от года становится все более острой, актуальной, социально-значимой.

Причины и закономерности развития бактериального вагиноза в настоящее время требуют дополнительного изучения и прояснения, поскольку этиопатогенез с большой вероятностью является мультифакторным. В частности, достоверно доказана роль таких причин и условий, как:

• бесконтрольное, нерациональное, нецелесообразное применение антибиотиков (одна из глобальных проблем здравоохранения, о которой приходится писать чуть ли не в каждом материале на нашем сайте);
• продолжительная внутриматочная контрацепция без должного мониторинга со стороны наблюдающего гинеколога;
• длительное пероральное употребление противозачаточных гормонсодержащих средств;
• частые урогенитальные инфекции, особенно недолеченные, нелеченные либо леченные только у женщины, без обследования и лечения партнера (постоянные реинфекции);
• эндокринные расстройства и дисбалансы, альгодисменорея;
• сексуальная распущенность, склонность к экспериментаторству, промискуитету, половому экстремизму;
• нарушения общего и местного иммунитета (в т.ч. при злоупотреблении спринцеваниями);
• частое посещение саун, бань, аквапарков, бассейнов;
• частые гинекологические процедуры и манипуляции;
• экологические вредности (в т.ч. повышенный радиационный фон);
• психогенные факторы (дистрессы, хроническое нервно-психическое напряжение);
• несбалансированное питание с преобладанием раздражающих продуктов (гипотетически).

Важным этиопатогенетическим фактором, указывающим на системный характер бактериального вагиноза, является дисбиоз кишечника: почти всегда эти состояния взаимосвязаны и выявляются в сочетании. Широко известна тенденция к активизации условно-патогенной кишечной микрофлоры в тех случаях, когда она проникает в не предназначенные для нее зоны, – во влагалище, уретру, верхние дыхательные пути и т.д. Это вынуждает лишний раз напомнить, в частности, об опасности и физиологической противоестественности анального секса. Данная коитальная практика, активно пропагандируемая порноиндустрией, под влиянием дурной моды многим кажется пикантной, смелой, приносящей некие «новые яркие ощущения», – но в действительности она приносит куда более яркие, тяжелые, зачастую необратимые поражения сфинктеров и стенок прямой кишки, не говоря уже о дисбиозе и инфекционно-воспалительных процессах во всех полостях человеческого тела, используемых в половом контакте. Убедиться в справедливости этой ремарки, – если она выглядит «ханжеской» или «замшело-консервативной», – можно путем ознакомления с материалами, представленными в разделе «Проктология».

Встречаются различные типы течения бактериального вагиноза – от бессимптомного до клинически выраженного включительно. Во многих случаях БВ персистирует годами или даже десятилетиями.

Симптоматика малоспецифична. У подавляющего большинства женщин отмечаются патологические бели (выделения из влагалища), нередко с интенсивным скверным запахом, связанные с половыми актами или фазами менструального цикла. Количество, оттенок и консистенция широко варьируют и могут со временем меняться, – например, выделения становятся более густыми, липкими, пенистыми, обильными или, наоборот, более скудными. В некоторых случаях бактериальный вагиноз сопровождается ощущениями жжения, зуда, пересыхания, расстройствами мочеиспускания или психосексуальными дисфункциями, однако эти симптомы также не являются ни облигатными, ни устойчивыми.

У женщин с БВ по сравнению со здоровыми достоверно чаще наблюдаются вспышки урогенитальных инфекций, обострения хронической гинекологической патологии, тяжелые осложнения на этапе гестации (см.выше).

Качество жизни по понятным причинам существенно снижается. Состояние бактериального вагиноза безусловно требует специализированной медицинской помощи; вместе с тем, нельзя не отметить, что определенная часть женщин воспринимает БВ слишком обреченно или, наоборот, легкомысленно, не считая болезнью вообще (с сожалением приходится признать, что в отдельных случаях этому способствует позиция гинеколога). Такие пациентки либо просто терпят, стараясь не обращать внимания, либо прибегают к самолечению, причем спектр «народных методов» простирается от совершенного мракобесия до оптовых закупок всевозможных безрецептурных суппозиториев, таблеток, мазей антибактериального действия, – и неизвестно еще, какой из этих двух подходов опасней. Глубоко неадекватны оба.

Для достаточно компетентного и информированного врача-гинеколога диагностика бактериального вагиноза не представляет особого труда. Изучаются жалобы, собирается подробный анамнез, осуществляется стандартный гинекологический осмотр на кресле. Используются четко обозначенные в литературе клинические критерии; кроме того, сегодня наряду с традиционным культуральным микробиологическим исследованием (бакпосев) доступен богатый выбор высокоточных тест-систем и лабораторных анализов – которые и назначаются врачом по мере необходимости и в зависимости от особенностей конкретной ситуации.

Понятно, что главным направлением и задачей терапии выступает восстановление влагалищной нормофлоры. Однако эта задача отнюдь не проста, она во всех случаях требует применения комплексной многоэтапной терапии. Жизнедеятельность обнаруженных патогенных и чрезмерно активизировавшихся условно-патогенных микроорганизмов подавляется соответствующими антибиотиками (главная роль в этом плане по-прежнему принадлежит метронидазолу и его дженерикам, хотя назначения всегда должны учитывать индивидуальную специфику, результаты диагностики и последние достижения фармакологии, а дозировки – тщательно рассчитываться). Затем, как правило, назначают пре-, про- и эубиотики. Впрочем, целесообразность и эффективность внедрения во влагалище лактобацилл извне в последнее время оспаривается многими специалистами. Напротив, бесспорным является необходимость общеукрепляющих мер, витаминотерапии, коррекции образа жизни, адекватного лечения хронических заболеваний (прежде всего, гинекологических и гастроэнтерологических).

Рациональная терапия с применением современных препаратов и методов в абсолютном большинстве случаев приносит положительный эффект и позволяет достаточно быстро нормализовать состав влагалищной микрофлоры. Вместе с тем, в силу неполного понимания этипатогенеза на сегодняшний день сохраняется высокий риск рецидивов БВ – такая вероятность составляет порядка 40-50%.