Гипергликемическая кома
Гипергликемическая кома – угрожающее жизни состояние, обусловленное патологически высоким уровнем глюкозы (сахара) в крови. Известно и описано несколько возможных причин подобной биохимической катастрофы, – она может развиться, например, на фоне инфаркта, инсульта, длительного применения цитостатиков, – однако абсолютное большинство случаев регистрируется у больных сахарным диабетом, и понятие «гипергликемическая кома» зачастую употребляется как синоним «диабетической комы» (несмотря на то, что при диабете встречаются и другие виды коматозных состояний).
Опасность гипергликемической комы
Гипергликемическая кома требует экстренной медицинской помощи, включая быструю правильную дифференциальную диагностику и немедленные ответные мероприятия. В противном случае угроза жизни резко возрастает; летальность, связанная с гипергликемическими комами, в настоящее время оценивается на уровне 10-20% и существенно зависит от возраста (среди пожилых больных этот показатель значительно выше).
Причины гипергликемической комы
Непосредственная причина отражена в формулировке диагноза и указана выше: сверхвысокая концентрация глюкозы в крови, обусловленная недостаточностью инсулина (диабет I типа) или отсутствием тканевой реактивности к нему (диабет II типа). Как следствие – прогрессирующий дефицит клеточного питания, дегидратация, накопление очень токсичных кетоновых соединений и «закисливание» организма (кетоацидоз). У пожилых пациентов с сахарным диабетом II типа чаще развивается другой, некетоацидотический вариант коматозного состояния – т.н. гиперосмолярная кома, которая, помимо собственно гипергликемии, характеризуется очень высоким уровнем натрия в крови, максимальной кетонурией (кетоновые тела выводятся с мочой), выраженной дегидратацией и еще большей, чем при кетоацидотической коме, летальностью. В целом, однако, гиперосмолярная кома встречается примерно вдесятеро реже, чем кетоацидотическая.
Наиболее частые ситуации, приводящие в итоге к гипергликемии и коме:
- нерациональная терапия сахарного диабета (слишком малые дозы инсулина);
- произвольная отмена инъекций пациентом;
- манифест ранее не диагностированного сахарного диабета;
- несоблюдение предписанной диеты;
- тяжелая инфекция, травма, ожог у больного диабетом;
- прием кортикостероидов, бета-блокаторов или диуретиков;
- беременность.
Симптоматика гипергликемической комы
Гипергликемическая кома не возникает внезапно – практически всегда отмечаются симптомы-предшественники: прогрессирующая слабость, недомогание, тахипноэ и тахикардия, гипотония, учащенное мочеиспускание, гиперемия кожных покровов. Может появиться ощутимый запах ацетона изо рта. Затем артериальное давление «проваливается», больной теряет сознание, и вслед за сопорозным состоянием наступает коматозное. В некоторых случаях сопору предшествует психомоторное возбуждение, галлюцинаторно-бредовая симптоматика. Одновременно с сознанием угасают сухожильные рефлексы; резко снижен тургор кожи и тонус глазных яблок. Нередко кома сопровождается судорожным синдромом. Дальнейшее нарастание гипергликемии является фатальным.
Гиперосмолярная кома развивается, как правило, в период от нескольких дней до двух недель, кетоацидотическая – быстрее. Однако в любом случае времени более чем достаточно, чтобы либо сам пациент, либо его ближайшее окружение обратили внимание на специфическое ухудшение самочувствия и общего состояния. Даже если больной ни разу не переносил гипергликемическую кому, зарничный симптомокомплекс должен быть в деталях известен и ему, и родственникам, и сослуживцам. Разумным и зачастую спасительным шагом является постоянное ношение бейджика с диагнозом на шее или в кармане.
Диагностика гипергликемической комы
На детальное обследование в данном случае времени не остается, действовать надо немедленно. Если ситуация позволяет, производят срочный анализ крови на сахар. В некоторых случаях (например, анамнез совершенно неизвестен) для дифференциации гипогликемической комы от гипергликемической применяется своеобразный разведочный тест: вводят раствор глюкозы в дозировке, которая ничего существенно не изменит при гипергликемии, но сразу улучшит состояние больного при дефиците сахара в крови. Далее действуют по обстоятельствам.
Лечение гипергликемической комы
Основные направления реанимационных мероприятий при гипергликемической коме – нормализация уровня инсулина и глюкозы (причем инсулин вводят с рядом предосторожностей, по особой безопасной схеме во избежание гипогликемии), а также регидратация и детоксикация.