Биполярное аффективное расстройство

Биполярное аффективное расстройство (БАР, англ. BPAD) – распространенная форма психопатологии, которая остается, в то же время, одной из наиболее спорных заболеваний для современной психиатрии. Дискутабельность обусловлена сложностью, многоплановостью, этиопатогенетической неоднородностью расстройств данного типа: история систематического научно-медицинского изучения БАР в наше время насчитывает более ста пятидесяти лет, однако на уровне международных профессиональных ассоциаций по сей день не удается выработать единую терминологию, согласовать критерии диагностики и классификации, найти оптимальные подходы к лечению и медико-социальной реабилитации пациентов.

Наиболее общей характеристикой заболевания является циклическая смена двух противоположных патологических состояний центральной нервной системы: угнетения и, наоборот, возбуждения, – что проявляется, прежде всего, в эмоциональных, поведенческих, чувственных, реактивных, волевых актах. Перечисленные составляющие высшей нервной деятельности можно для простоты обобщить словом «аффективные», хотя такое обобщение является, строго говоря, не совсем корректным. В патопсихологии иногда говорят, что «аффект – это эмоция плюс действие»; обычно подчеркивается также кратковременность и интенсивность аффекта (в отличие от эмоций, переживаний, настроений и т.д.), а также его обязательную направленность на какой-то внешний стимул. И тем не менее, во многих контекстах термины «аффективный» и «эмоциональный» употребляются практически как синонимы.

Периодичность смены противоположных по характеру психических статусов (фаз), а также их продолжительность и выраженность, – могут быть самыми разными. В наиболее мягких, стертых случаях говорят о циклотимии как о расстройстве настроения, или же о циклоидной акцентуации как об определенном типе личности, которому присуща обостренная склонность к инверсиям эмоционального состояния. Однако в классических формах БАР относится к «большим эндогенным психозам» (наряду с шизофренией) и проявляется тяжелыми, собственно психотическими депрессиями, а в противоположной фазе – либо манией, т.е. возбуждением психотического же уровня (см. «Психоз»), либо, чаще, субпсихотическим эмоциональным подъемом, так называемой гипоманией. Интермиссии, промежутки между полярными фазами, по длительности также варьируют в широких пределах, однако существенным является то, что многие пациенты в интермиссиях ведут обычную для своей социокультурной среды жизнь, ничем не отличаясь от окружающих и не обнаруживая каких бы то ни было психопатологических симптомов. Заметим, что в этом заключается одно из фундаментальных различий между БАР и шизофренией: для последней характерна прогредиентность, т.е. скачкообразное или постепенное нарастание необратимых психических нарушений и изменений («минус-симптоматика», «негативная симптоматика») в каком-либо сочетании таких регрессивных тенденций.

Следует отметить, что клиническая картина и динамика биполярного аффективного расстройства, выше названная классической и подразумевающая смену четко очерченных противоположных фаз, каждая из которых выражена на уровне психоза, в действительности встречается редко. В психиатрической статистике преобладает униполярный тип течения (когда нормотимические периоды сменяются только депрессивными или только гипоманиакальными), а также всевозможные смешанные, атипичные, неуточненные и другие подобные формы.

Резкие, явно нездоровые колебания настроения и активности, обнаруживаемые некоторыми людьми, привлекали внимание врачевателей уже несколько тысячелетий назад. Так, древнегреческие понятия о меланхолии и мании появились еще в догиппократовскую эпоху и отражали ранние представления о гуморальной (жидкостной) организации человеческой психофизиологии. «Меланхолия» в переводе с древнегреческого означает «черная желчь»; происхождение слова «мания» однозначно не установлено, существует 5-6 достаточно аргументированных версий, но чаще всего это слово сегодня переводят как «безумие» или «помешательство». Одним из первых авторов, детально описавшим смену меланхолии и мании, считается выдающийся античный врач Аретей (Аретеус) Каппадокийский (I век н.э.), который, кроме прочего, стремился четко ограничить объем обоих понятий – в его времена под эти диагнозы подпадало множество заболеваний и состояний, от шизофрении и неврозов до интоксикаций и старческой деменции. Известно также, что больных с маниакально-депрессивными, как сказали бы позже, психозами небезуспешно пытались лечить особыми солевыми ваннами, в связи с чем некоторые исследователи указывают, что в терапии этого заболевания, по сути, мало что изменилось с античных времен: соли лития применяются в терапии БАР по сей день. Достаточно ясные описания клиники расстройства встречаются также в китайских текстах – например, у Гао Лияна в ХVI веке. Однако аргументированные предположения о том, что меланхолия и мания могут быть различными фазами одного и того же психопатологического процесса, были сформулированы лишь в середине ХVIII века, – представителями французской школы психиатрии, последователями Ж.Э.Эскироля. К 1854 году в виде статьи были опубликованы лекции Жана-Пьера Фальре, в которых он обосновывал концепцию «циркулярного безумия», и доклад Жюля-Габриэля-Франсуа Байярже, сделанный для Национальной медицинской академии и посвященный «безумию в двух формах». Дальнейшее развитие этих представлений, далеко не сразу принятых медицинским сообществом, связано с трудами корифеев немецкой и швейцарской школ. Так, самостоятельную нозологическую единицу в формулировке «маниакально-депрессивный психоз» ввел отец психиатрической систематики Эмиль Крепелин (1896), основываясь на работах К.Л.Кальбаума о циклотимии. Позже свой вклад в изучение проблемы внесли К.Кляйст, А.Майер, К.Леонгард и др.

На разных этапах употреблялись такие термины, как маниакально-депрессивная реакция, циклофрения, бифазное расстройство, биполярная болезнь и др. Однако крепелиновский диагноз «маниакально-депрессивный психоз» оставался в официальных психиатрических классификаторах вплоть до 1993 года, когда эта нозологическая единица была исключена из Десятого пересмотра Международной классификации болезней (МКБ-10). Причиной стало несоответствие формулировки современным представлениям и эпидемиологическим данным (как указано выше, униполярные, смешанные и мягкие формы встречаются значительно чаще, чем чередование психотической мании с психотической же депрессией); кроме того, диагноз МДП, к тому времени устоявшийся и, казалось бы, незыблемый, был признан стигматизирующим и неполиткорректным по отношению к пациентам. В настоящее время употребляется термин «биполярное аффективное расстройство». Впрочем, вопросы этиологии, терминологии и классификации этого заболевания (или, скорее, группы симптоматически схожих расстройств) по сей день остаются открытыми. Во второй половине ХХ века было опубликовано немало серьезных работ (К.Перрис, Ж.Ангст, Дж.Винокур, Д.Даннер и др.), посвященных детальному анализу клинической картины, наследственных факторов, особенностей протекания БАР. В результате пришлось обособить два основных типа: собственно биполярное расстройство (I тип), включающее эпизоды клинически значимой мании, которая требует госпитализации, и расстройство II типа, при котором мания не наблюдается или не достигает психотической выраженности, оставаясь на гипоманиакальном уровне. Предлагались и более разветвленные классификации, включающие множество сравнительно самостоятельных подтипов, однако широкого распространения в клинической практике они не получили в силу своей сложности и громоздкости. Остается лишь повторить, что формирование по-настоящему цельной, полной и непротиворечивой концепции еще не завершено.

Обратим внимание на термин «мания»; очевидно, что у большинства неспециалистов оно по созвучию ассоциируется с таким расхожими понятиями, как мания величия, сексуальный маньяк, маниакальное упорство и прочие разновидности одержимости либо навязчивости. Однако не менее очевидно, что в данном случае смысл слова несколько иной, и в русскоязычной психиатрии оно традиционно произносится с ударением на второй слог: мани́я, – возможно, именно для того, чтобы акцентировать отличие от ма́нии.

Подходы к диагностике и регистрации случаев БАР настолько разнятся, что публикуемые эпидемиологические оценки едва ли можно считать надежными. Ситуация осложняется еще и тем, что в последние десятилетия это психическое расстройство, некогда диагностируемое достаточно редко (поскольку окончательный диагноз никогда не ставится по первому эпизоду, а лишь на основании длительных, порой многолетних наблюдений), превратилось в очередную модную страшилку, в этом качестве несколько потеснило былую «королеву психиатрии», – шизофрению, – и теперь, как ни странно, зачастую используется как повод для саморекламы на бесчисленных интернет-форумах, в социальных сетях и даже книгах: дескать, «Как я обнаружил у себя БАР и вступил в борьбу с этой страшной болезнью». Устойчивым спросом у определенной части населения пользуются также спекуляции на тему «безумие и гениальность», включая обширные и подробные, словно чек из супермаркета, перечисления тех психических расстройств (в т.ч. БАР), которыми якобы или действительно страдали великие, выдающиеся, известные или сиюминутно популярные люди. Сегодня психиатры и медицинские психологи сталкиваются даже с такими фантастическими, на трезвый взгляд, случаями, когда обратившийся за помощью пациент уходит обиженным и разочарованным (?!) в связи с тем, что специалист не спешит устанавливать официальный диагноз «биполярное аффективное расстройство» при первых же жалобах на перепады настроения. Было бы ошибкой счесть это авторским преувеличением или медицинской побасенкой; не далее как две недели назад автору данного материала был задан нокаутирующий вопрос: «А что, на БАР вы меня проверять не будете? Я по интернету смотрела, вроде всё сходится»…

В самом осторожном приближении, отбрасывая подобную «статистику» и учитывая только данные масштабных эпидемиологических исследований, осуществленных в начале ХХI века несколькими серьезными медицинскими организациями, реальную распространенность БАР в глобальной популяции можно оценить на уровне 0,8%-1,5% (если включать однократные и субклинические эпизоды). Заболевание манифестирует, как правило, в молодом возрасте. Соотношение мужчин и женщин при разных типах БАР также оценивается противоречиво; до последнего времени было принято считать, что женщины болеют примерно в полтора раза чаще, однако уточненными данными это не подтверждается.

Не вызывает сомнений лишь то, что для любой страны мира в спектре регистрируемых психических заболеваний биполярное аффективное расстройство составляет одну из наиболее тяжелых, в медико-социальном плане, проблем. В частности, сообщается, что БАР занимает шестое место в списке ведущих причин инвалидности. В терминологии интегрального показателя DALY (годы, потерянные с поправкой на нетрудоспособность) это означает огромную экономическую нагрузку, обусловленную «выпадением» представителей наиболее активных возрастных категорий с одновременной необходимостью лечения и социального обеспечения заболевших.

Этиопатогенез биполярного аффективного расстройства к настоящему времени не прояснен. Согласно современным данным, это заболевание имеет полиэтиологическую природу, т.е. может развиваться под действием той или иной комбинации значимых причин. К таковым относят наследственность, нарушения в балансе нейротрансмиттеров (норадреналина, серотонина, дофамина и др.), прием некоторых медикаментов и возбуждающих веществ (антидепрессанты, кокаин, алкоголь и пр.), расстройства метаболизма, конституциональные особенности личности. Дискутабельной остается роль психогенных и психосоциальных факторов, – стрессов, сложных житейских ситуаций, политико-экономических кризисов и т.п., – поскольку те или иные влияния подобного рода при желании можно обнаружить практически у любого человека на любом этапе жизни.

Особое внимание исследователей привлекает проблема триггеров (пусковых факторов) и пейсмейкеров. Второе слово образовано от англ. pacemaker – досл. «задающий шаг»; в данном случае подразумевается некий эндогенный, внутренний маятниковый механизм или «генератор тактовой частоты», обусловливающий смену психопатологических статусов. Остается неизвестным, почему у одних пациентов заболевание ограничивается одним или несколькими эпизодами с многолетними интермиссиями, у других прослеживается четкая зависимость состояния от времени года, у третьих течение носит характер практически непрерывного равномерного (а у четвертых – хаотичного) чередования маниакальной и депрессивной фаз, продолжительность которых к тому же сильно варьирует от случая к случаю.

Аффективное расстройство в маниакальной фазе характеризуется неадекватно повышенным фоном настроения, ускорением всех психических процессов (с одновременным снижением их реальной продуктивности), ощущением прилива или избытка сил, сокращением или отсутствием потребности во сне. Выраженность данной симптоматики может быть самой разной: от легкой гипертимии (эмоционального подъема с эйфорической окраской), разговорчивости, ложного всплеска общительности, активности, работоспособности, либидо и т.д., – до так называемой скачки идей в сфере мышления, неспособности хотя бы на несколько минут сконцентрироваться на чем бы то ни было, драматической переоценки собственных способностей и возможностей (в результате чего больные могут лишиться больших денежных сумм, получить тяжелые травмы, «развалить» бизнес и т.п.). В атипичных случаях гипоманиакальное или маниакальное состояние сопровождается злобно-агрессивным настроением, раздражительностью, заведомо конфликтогенными высказываниями и поступками (гневливая мания). Мания психотической выраженности отличается качественно, это принципиально иной уровень психопатологии (опять же, более подробные сведения см. в вышеупомянутой статье «Психоз»), на котором наблюдается неконтролируемое психомоторное возбуждение, галлюцинации, бредовые идеи, социально-опасное или аутодеструктивное поведение.

Что касается депрессивных фаз, то с достаточным приближением их можно назвать диаметральной противоположностью (гипо)мании. Характерны общая заторможенность (брадипсихия), эмоциональная подавленность с преобладанием тоскливого или тревожного аффекта, иногда апатия, адинамия, часто бессонница, мучительное чувство вины и/или безысходности, ощущение себя как «обузы для окружающих» и другие симптомы, более подробно рассмотренные в статье «Депрессия».

Как показано выше, продолжительность интермиссий между фазами может составлять несколько лет, но может быть значительно короче или вовсе отсутствовать. Курс заболевания может включать фазы только одного «знака», – чаще это депрессивные эпизоды, но встречается и монополярное течение с гипоманиакальными фазами. Вообще, в структуре заболеваемости БАР депрессивные эпизоды наблюдаются гораздо чаще, и средняя их продолжительность в несколько раз выше по сравнению с гипоманиакальными и психотическими маниакальными фазами.

Помимо временной или стойкой утраты трудоспособности, БАР чреват еще более тяжким осложнением: процент истинных суицидальных попыток, в том числе завершенных (фатальных для суицидента), среди пациентов этой категории выше примерно в 15 раз, чем в здоровой популяции.

В диагностике БАР чрезвычайно важным является анамнез, в т.ч. наследственность, хронология развития болезненного состоянии, наличие сопутствующих психических и соматических заболеваний, социальный статус, семейно-бытовая ситуация и многие другие сведения, могущие иметь решающее диагностическое значение. Эти данные изучаются в сопоставлении с жалобами и объективно наблюдаемыми симптомами (скорость, громкость и состав речи, содержание и тональность высказываний, мимика, цвет кожных покровов, размеры зрачка и мн.др.). Ключевой задачей выступает также дифференциальная диагностика с шизофренией, шизоаффективным расстройством, психомоторным возбуждением другого генеза (органического, токсического и пр.) или депрессиями иной этиологии (например, ситуационной депрессивной реакцией).

Поэтому общепринятой и эффективной диагностической тактикой является привлечение смежных специалистов, – прежде всего, медицинского психолога для углубленного психодиагностического обследования, а также, по мере возникающих вопросов или диагностических затруднений, невролога, нарколога, медицинского генетика и др.

Выбор режима курации, – амбулаторное лечение, дневной стационар, госпитализация в специализированную клинику, – определяется тяжестью психопатологической симптоматики. Уже при умеренной выраженности желательно обеспечить постоянное наблюдение в условиях стационара.

Применяют медикаментозное лечение нормотимиками («выравнивающими» настроение), а именно производными лития, некоторыми антипароксизмальными препаратами с аналогичным действием, по показаниям – антидепрессантами или антипсихотиками (нейролептиками). Однако медикаментозное лечение следует подбирать с большой осторожностью, тщательно соотнося психофармакологическое действие с имеющейся клинической картиной и взвешивая пропорцию между потенциальной пользой и риском нежелательных побочных эффектов, вероятность которых достаточно высока.

Поэтому во всем мире продолжается поиск и исследование эффективности принципиально иных форм лечения биполярного аффективного расстройства, к которым относятся электрошоковая терапия, когнитивно-поведенческая психотерапия, краниоцеребральная гипотермия, фототерапия, депривация сна при депрессиях и т.д. Возрастающее значение приобретает задача медико-социальной реабилитации больных на выходе в интермиссию, восстановление и поддержание трудоспособности, нормализация нарушенных социальных связей и отношений с ближайшим окружением. Эффективной формой коллективной психотерапии считаются группы само- и взаимоподдержки пациентов и реконвалесцентов (выздоравливающих).