Панические атаки

Под панической атакой в психоневрологических науках подразумевается внезапно «накатывающее» состояние витального страха (ужаса перед скорой и неминуемой, как кажется больному, смертью), бесконтрольной, собственно панической дезорганизации и комплекса нарушений со стороны вегетативной нервной системы.

Паническую атаку как однократный эпизод следует отличать от панического расстройства и генерализованного тревожного расстройства, однако все эти заболевания и состояния относятся к обширной группе неврозов. В терминах Международной классификации болезней это рубрика «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (так было в МКБ-10, которая на момент написания статьи выходит из употребления; в МКБ-11, по всей вероятности, такие нозологические единицы попадут в рубрику «Тревожные и связанные со страхом расстройства»).

Распространенность панического расстройства оценивается на уровне 5% от общей популяции. В несколько ином эпидемиологическом ракурсе сообщается, что хотя бы один панический приступ в течение года переживают до 10% населения земного шара. С большим перевесом преобладают лица наиболее активного и трудоспособного возраста; женщины подвержены паническим атакам вдвое (по другим оценкам, втрое) больше, чем мужчины.

Учитывая все вышесказанное, а также неизбежное влияние данного расстройства на качество жизни ближайшего окружения пациента, панические атаки приходится признать серьезной, актуальной, социально-значимой проблемой современной психоневрологии.

Наиболее универсальными причинами невротических расстройств (не только панических) выступают неотреагированные внутренние конфликты, повышенное давление со стороны ситуации на «слабое личностное звено» (каковым может выступать, например, несформированное чувство ответственности или неспособность к тесному общению с большим количеством людей), т.н. условная желательность болезни (если «тяжелое заболевание» освобождает от субъективно неприятной ситуации или позволяет уклониться от каких-либо обязанностей). В целом, все причины подобного рода являются очень слабо осознаваемыми или вовсе бессознательными, а паническая атака как всплеск эмоционального перенапряжения/разрядки – своеобразной приспособительной, адаптивной (или, точнее, дезадаптивной, поскольку ни одна из проблем при этом не решается) реакцией организма. Таков общий механизм соматоформных расстройств, т.е. патологических состояний, где психические причины приводят к физиологическим нарушениям без объективных органических к тому предпосылок.

К факторам риска относится повышенная тревожность как врожденная черта, либо истерическая конституция личности, либо, чаще, то и другое одновременно. В эпоху толерантности принято избегать употребления терминов «истерия», «истерический» – как обидных и чуть ли не оскорбительных для пациента, хотя абсолютно ничего обидного в этой узкоспециальной (некогда) лексике, если вдуматься, нет. Очевидно ведь, что выбор врожденных качеств от самого пациента никоим образом не зависит и ему не принадлежит; а условиям воспитания (которые также могут способствовать или даже форсировать развитие именно истерических черт) маленький ребенок сознательно противостоять не может. Кроме того, даже психологи-студенты первых лет обучения знают о том, что в природе не существует «хороших» или «плохих» личностных типов – один и тот же набор свойств в каких-то ситуациях может полностью дезадаптировать личность, но при других обстоятельствах дает неоценимое преимущество. Наконец, под «истерической» или «истероидной» личностью в психологии и психиатрии понимается совершенно не то, что в бытовых перебранках; «закатывать истерики», «истериковать» и т.п. – это лишь верхушка айсберга, одно из многочисленных внешних проявлений. Ядро истерической личности составляет эгоцентризм, – обратим внимание на то, что «эгоцентризм» не является полным синонимом «эгоизма» (хотя второй зачастую вытекает из первого) и означает бессознательную тенденцию воспринимать других людей, события окружающего мира, Вселенную как таковую – исключительно через призму отношения к собственной персоне, которая, в свою очередь, представляется самым глубоким, значимым, важным, сложным и безусловно интереснейшим объектом мира. К патопластическим факторам относятся также нереализованные потребности (осознаваемые, в лучшем случае, лишь частично) во внимании, признании, сочувствии, «особом» отношении, сексуальной удовлетворенности, необычайных переживаниях и т.п. Нередко основой становятся реально пережитые стрессовые, психотравмирующие или жизнеугрожающие ситуации, малейший намек на которые может оказаться триггером для развития повторных приступов.

Типичной реакцией на такого рода психологический портрет у лиц данного склада, является, во-первых, безмерное удивление и недоверие («А разве не все люди такие?») и, во-вторых, быстрое уточнение: «Ну, это точно не про меня!». Кроме того, лицам с истерическим радикалом в структуре личности свойственна утрированность, театральность и даже определенный артистизм эмоциональных и поведенческих реакций.

Всё это, особенно в сочетании с повышенной тревожностью как нейроэндокринной особенностью организма, создает благоприятную почву для развития панических атак и других соматоформных расстройств. При этом самой большой дилетантской ошибкой, в которую могут впасть (и впадают практически всегда) родственники и близкие больного – это считать, что человек симулирует или аггравирует такие состояния, что он «сам себя накручивает», «не хочет взять себя в руки» и т.п. Повторим: в этиопатогенезе подобных расстройств реальные причины находятся ниже уровня сознательного контроля, они не осмысливаются и не рефлексируются пациентом, а паническая атака – на самом деле чрезвычайно дискомфортное, тяжелое, мучительное состояние, и само ожидание «этого кошмара» чаще всего превращается во вторичный, напластованный тревожно-фобический невроз. Пациент искренне и всей душой жаждет навсегда избавиться от этих приступов, поскольку ощущение неотвратимой смерти переживается исключительно ярко и, как говорится, по-настоящему.

Однако есть две ключевые особенности, чуть более подробно рассмотренные в пункте «Лечение». Во-первых, практически всегда пациент стремится избавиться только и исключительно от приступов, а не от патологического механизма реагирования. Во-вторых, при всей реалистичности переживаний и выраженности вегетососудистого сопровождения, – центральная нервная система, если можно так выразиться, прекрасно знает о том, что паническая атака для организма безопасна. Но «знает» она это на том же бессознательном уровне, где кроются и причины. Сознанию и мышлению не кажется убедительным даже опыт пережитых в прошлом аналогичных атак, не оставивших никакого объективно подтверждаемого ущерба для здоровья.

Существует ряд признаков, характеризующих паническую атаку и отличающих ее от аналогичных состояний другого генеза. Тревожное предчувствие и ожидание приступа повышают уровень внутреннего напряжения в местах или при обстоятельствах, подобных тем, где уже возникала паническая атака, либо перед ситуациями, которых бессознательное пытается избежать, пусть даже столь сложным и энергетически изнурительным способом. К типичным признакам панической атаки относятся:

• неконтролируемый страх близкой смерти;
• страх лишиться рассудка;
• страх утратить контроль и совершить что-то совершенно немыслимое, непоправимое;
• дереализация (ощущения неестественности, ненатуральности всего происходящего, выпадения собственного «Я» из разворачивающегося приступа);
• ощущение неодолимой тяжести, жжения, боли или иного дискомфорта в груди;
• классический «ком в горле»;
• жар, озноб, гипергидроз, «симпатоадреналовый» блеск глаз, похолодание конечностей, «ватные ноги», тремор, тахикардия, усиленное сердцебиение и многие другие признаки гормонально-вегетативного экстремума;
• парестезии (покалывания, «электрические» ощущения, мурашки и т.п.);
• неустойчивость, общая слабость, головокружение, полуобморочное состояние, спутанное сознание;
• тошнота, абдоминальная боль, метеоризм, диарея;

В некоторых случаях имеют место нарушения восприятия (истерическая слепота или глухота), речи (истерический мутизм), двигательной активности и координации.

На окружающих все это может производить самое разное впечатление – от стремления немедленно вызвать Скорую и приступить к доврачебной реанимации до искреннего недоумения и ощущения нелепости, театральности (см.выше), надуманности и наигранности приступа, который затем описывается очевидцами как «старательная игра очень плохого актера».

Паническая атака, – если это именно паническая атака, а не симптоматически сходное состояние, – редко продолжается больше 10 минут. На выходе, как правило, имеет место выраженный энергодефицит, обессиленность, истощение, поскольку такой приступ для организма действительно является энергозатратным и требует форсированного расхода всех накопленных психоэмоциональных ресурсов.

Вместе с тем, уже через 1-3 часа никакими существующими методами объективной диагностики нельзя отличить человека, пережившего паническую атаку, от человека, который никогда их не переносил и не имеет предрасположенности на будущее.

Для пациентов, страдающих паническими атаками, очень характерна ипохондрическая фиксированность на собственном здоровье в сочетании с той или иной нозофобией – «страхом диагноза», – что причудливо и иррационально сочетается с убежденностью в том, что они на самом деле страдают опаснейшим и тяжелейшим заболеванием мозга, сердечнососудистой системы и т.д. Врачам общего профиля или узкой специализации, к которым обращается подобный пациент (а обращается он поначалу, как правило, к кому угодно, кроме психиатра или психолога) следует быть чрезвычайно осторожным в формулировках. Однако и это, по большому счету, не гарантирует от ятрогенных осложнений: больной непременно «услышит» то, что, как ему кажется, он должен услышать от врача и боится услышать. Любая фраза может быть по́нята и интерпретирована совершенно не в том смысле, какой вкладывал в нее врач; любая пауза или заминка в речи может быть истолкована как признак того, что врач «скрывает что-то ужасное» или «недоговаривает» – и эти пробелы будут тут же заполнены бессознательными страхами.

Как показано выше, диагностика панических атак редко начинается в кабинете того же специалиста, который в дальнейшем будет осуществлять лечение по роду своей профессии (психиатр, психотерапевт, медицинский психолог). Многие пациенты успевают обойти и обследоваться у терапевта, кардиолога, невропатолога, эндокринолога, онколога и т.д. Результаты этих обследований (а их объем порой просто поразителен), в принципе, облегчают диагностику, поскольку ряд соматических расстройств и заболеваний действительно необходимо исключить. С этой целью может быть назначена МРТ или КТ, исследование гормональной картины крови и, по показаниям, другие диагностические процедуры.

Тщательно изучается семейный анамнез и анамнез болезни, жалобы, нюансы мимики, эмоций, речи, отношения к болезни; характер ситуаций, провоцирующих атаку, и т.д. Назначается экспериментально-психологическое обследование, которое зачастую предоставляет решающую информацию о структуре личностных свойств, латентных сверхценных конструктах и особенностях реагирования.

Эффективное лечение панических атак обычно подразумевает курс психотерапии в сочетании с транквилизаторами, седатиками, антидепрессантами, в тяжелых случаях – нейролептиками. Однако многие опытные психотерапевты склоняются к мысли, что медикаментозное лечение носит адъювантный (дополнительный, вспомогательный) характер и должно назначаться скорее в виде исключения, – например, при выраженной тревожности, бессоннице и других аналогичных осложнениях.

Напротив, почти все пациенты, обратившиеся за помощью, настроены совершенно иначе. Типичным является ожидание каких-то «особых», чуть ли не мистических техник, дорогостоящих и обязательно импортных лекарств, гипнотических или экстрасенсорных воздействий со стороны врача. В любом случае, ответственность за результат практически всегда имплицитно возлагается целиком на психотерапевта; какие бы то ни было собственные усилия даже не предполагаются. Изложение реальных причин, механизмов, патологических моделей реагирования, лежащих в основе панических атак, встречает сопротивление, диапазон которого простирается от яростного отказа от лечения у «неправильного» специалиста до глухой «защиты собственного невроза». Преодолеть такое сопротивление бывает весьма сложно, особенно если пациент фактически заинтересован в сохранении за собой статуса «тяжелобольного».

Очень важным умением и навыком психотерапевта является способность четко, внятно, убедительно разъяснить пациенту, что и почему с ним происходит, каковы способы преодоления и какое потребуется участие с его, пациента, стороны; вопрос должен ставиться предельно просто: вы хотите лечиться или вылечиться? (что, как понятно всем, далеко не одно и то же). Нацеленность именно на результат, а не на процесс, декларация обратимости и излечимости панического расстройства должна быть задана с самого начала в императивном ключе.

Дальнейшая тактика зависит от школы и методологии, практикуемой конкретным психотерапевтом. Во всех случаях курс лечения занимает какое-то время (важно лишь, чтобы оно было конечным, динамика – контролируемой, а результат – прогнозируемым и понятным обеим сторонам психотерапевтического процесса). Требуется нормализация психологической ситуации, – насколько это возможно, – сложившейся вокруг пациента; зачастую необходима отдельная работа с родственниками, целью которой является формирование более адекватной позиции и понимания того, что происходит с больным. Обязательным компонентом выступают общеукрепляющие меры.