Близорукость

О строении человеческого глаза, основных понятиях и клинических нарушениях его оптической системы – рекомендуем более подробный материал «Глаз. Зрение. Рефракция. Аметропия».

Близорукость, или миопия – неспособность оптической системы глаза к отчетливой фокусировке на удаленных объектах. С сокращением дистанции наблюдаемые объекты вновь обретают детализацию, а их границы становятся четкими. Расстояние, начиная с которого человек видит достаточно ясно, зависит от выраженности миопии и статистически варьирует в очень широком диапазоне – от нескольких сантиметров до нескольких метров, – однако у большинства близоруких сохраняется способность, например, к шитью и чтению на обычном (или немного сокращенном) расстоянии между текстом и глазами.

Близорукость относится к группе аметропий (нарушений внутриглазной рефракции) и встречается на земном шаре с усредненной частотой 22-24% от общей популяции, что сопоставимо с частотой дальнозоркости. Однако подобные обобщения едва ли корректны, поскольку имеет место значительный разброс эпидемиологических показателей в зависимости от ряда факторов (см. ниже). Например, в одних регионах земного шара доля взрослых миопиков составляет 15%, в других она выше в несколько раз (без каких-либо очевидных на то причин). Такая же картина наблюдается в отношении детской миопии: если в сельских районах Непала или Южной Африки доля близоруких детей не превышает 1-4%, то в крупных китайских городах этот показатель достигает 35-37%. Выявляются колебания эпидемиологических данных в различных возрастных категориях; от пола, напротив, риск развития миопии практически не зависит.

По аналогии с термином «гиперметропия» (дальнозоркость), близорукость как противоположную по сути патологию следовало бы назвать «гипометропией», однако исторически устоявшимся является «миопия». Принято считать, что этот термин принадлежит выдающемуся римскому врачу, одному из отцов медицины Галену. Этимология слова восходит к древнегреческому диалекту койнэ и означает нечто вроде «прищуренный глаз» или «сощурившийся человек», – отражая, таким образом, одну из наиболее характерных для близорукости особенностей, а именно рефлекторную привычку компенсировать слабовидение путем сужения глазной щели.

Непосредственной анатомической причиной близорукости чаще всего выступает диспропорция между продольным и вертикальным размерами глазного яблока (такого рода диспропорции встречаются очень часто; исключением можно считать, скорее, анатомически правильную форму, однако компенсаторные возможности «глазной оптики» все же достаточно велики, и далеко не всегда отклонение от идеала ощутимо сказывается на остроте зрения). Впервые это было доказано еще в ХVII веке, – в частности, трудами Иоганна Кеплера, затем Вопискуса Племпиуса и др.; кроме того, Кеплер геометрически обосновал коррекцию миопии двояковогнутыми («минусовыми») линзами.

Четкое различение удаленных объектов требует более плоской формы хрусталика и меньшей рефракции, но при значительном удлинении глаза по продольной оси совокупная оптическая сила роговицы и хрусталика оказывается слишком большой для того, чтобы спроецировать фокальную плоскость точно на сетчатку: фокус смещается кпереди. К такой же ситуации, т.е. к фокусировке изображения перед сетчаткой, – вместо проекции точно на нее, – приводят и некоторые другие причины, например, кератоконус (деформация роговицы в виде горизонтального вытягивания) или преходящий спазм аккомодации (неспособность цилиарной мышцы полностью расслабиться после длительной нагрузки, т.н. ложная миопия). Истинная близорукость, кроме того, может быть обусловлена аномально высокими коэффициентами рефракции внутриглазных оптических сред, – когда даже при правильной форме глазного яблока световой поток преломляется сильнее, чем это необходимо для ясного зрения вдаль, – но такая аномалия встречается существенно реже, чем геометрическая диспропорция.

В свою очередь, к продольному удлинению глазного яблока может приводить слабость и растяжимость тканей склеры (непрозрачного белого «корпуса» глаза), обусловленная наследственностью, постоянными перегрузками и ослаблением механизма аккомодации, инфекционно-воспалительными процессами, гормональным дисбалансом, расстройствами обмена веществ, нарушениями васкуляции (кровоснабжения), офтальмотравмой, возрастными изменениями (миопия пожилых) и т.д.

Вообще, вопрос о причинах миопии остается открытым, он не так прост, как могло бы показаться. В одном из авторитетнейших офтальмологических журналов были опубликованы результаты исследования («Clinical and Experimental Optometry», Sivak & Jacob, 2012), согласно которым большинство выдвинутых в разное время гипотез не находит достаточно убедительного подтверждения. В то же время, к достоверным факторам риска относятся регион проживания (в некоторых азиатских странах общая распространенность миопии достигает 70-90%, в Европе и США 30-40%, в Африке 10-15%) и этническая принадлежность (у лиц семитского происхождения вероятность развития близорукости примерно вдвое выше), – иными словами, генетические факторы определенно оказывают влияние. Не вызывает также сомнений значимость факторов, связанных со средой и образом жизни: несбалансированное питание, гиповитаминоз, экологические и профессиональные вредности, общая гиподинамия, огромное число принимаемых по разным причинам медикаментов, несоблюдение правил гигиены и безопасности зрения (оптимальная освещенность и дистанция, перерывы в чтении, упражнения для релаксации связочно-мышечного аппарата), бесконечное монотонное созерцание всевозможных экранов, особенно небольших и с близкого расстояния, табакокурение и т.д.

В большинстве случаев миопия начинает проявляться в детском или подростковом возрасте, при отсутствии коррекции прогрессирует, затем нередко стабилизируется или даже в некоторой степени редуцируется к 20-25 годам. Этот феномен, т.е. способность организма исправлять анатомическое несовершенство глазного яблока в процессе общего роста и созревания, получил специальное название «эмметропизация» (эмметропия – нормальная рефракция и острота зрения); он также остается недостаточно изученным и не вполне ясным.

В выборках лиц старше сорока лет отмечается новое увеличение частоты близорукости, теперь уже явно возрастной.

Ранняя миопия проявляется примерно той же клиникой, что и другие разновидности аметропии: головные боли и специфическая тошнота, утомляемость, чувство тяжести и усталости в глазных яблоках, дефицит умственной работоспособности (что сказывается, в частности, на школьной успеваемости), раздражительность и т.д.

Следует понимать, что быстро прогрессирующая и не получающая коррекции близорукость, особенно неравномерно выраженная на правом и левом глазах, может привести к очень тяжелым последствиям, таким как расходящееся косоглазие, дегенерация макулы, ретинальные геморрагии и отслоение сетчатки (прямой риск тотальной слепоты), утрата бинокулярности зрения, нарушения оптических свойств стекловидного тела и т.д.

Различают множество разновидностей и вариантов миопии, подчас диагностически сложных и требующих специального офтальмологического обследования. С другой стороны, арсенал диагностических средств в современной офтальмологии настолько обширен, что даже самые сложные, комбинированные, редкие варианты близорукости достоверно идентифицируются и объективизируются в точных численных показателях. Помимо стандартной офтальмоскопии и визометрии (измерение остроты зрения) в разных случаях применяют, в частности, скиаскопию («теневая проба»), рефрактометрию, УЗ-эхографию, эргографию как способ оценить функциональную состоятельность цилиарной мышцы, и мн.др. Некоторые исследования требуют принудительного расслабления механизма аккомодации путем закапывания в глаз раствора сульфата атропина.

Важнейшим условием коррекции близорукости, как и ее профилактики, является самое решительное исключение всех тех факторов риска (см. выше), которые зависят от человека и могут быть устранены. Кроме того, в расчете на некие ультрасовременные технологические чудеса категорически нельзя игнорировать такие врачебные назначения, как регулярная и упорная, доведенная до уровня гигиенических автоматизмов глазная гимнастика плюс общеукрепляющие и физиотерапевтические процедуры, – эффективность этих мер в большинстве случаев очень высока. С успехом применяются также тренинговые и стимулирующие аппаратные методы, ношение «парадоксальных» очков (близорукому подбирают линзы для дальнозорких), что буквально вынуждает внутриглазные структуры сопротивляться слабовидению и укреплять собственный аккомодационный механизм.

Развиты, хорошо отработаны и весьма результативны сегодня микрохирургические методы лечения миопии (не пассивной коррекции, а именно устранения): кератопластика, радиальная кератотомия, имплантация интраокулярной линзы в дополнение к хрусталику, полная замена анатомически или оптически неправильного хрусталика, и т.п.

Безусловно, заслуживает отдельного рассказа методология лазерной коррекции зрения, которая в настоящее время предоставляет большой выбор техник малоинвазивного прецизионного вмешательства с целью нормализации радиусов кривизны в оптических элементах глаза.

Корригирующие очки и контактные линзы не являются собственно лечением и не оказывают влияния на темпы прогрессирования рефракционной патологии, однако по-прежнему остаются самым простым, доступным, во многих случаях необходимым способом компенсировать слабовидение и предотвратить развитие серьезных осложнений, например, при подготовке к более радикальному вмешательству, в период юношеской миопии, в ходе длительного комбинированного лечения другими методами и т.д.

В целом, нет никаких оснований считать близорукость неизбежным и неизлечимым «проклятием цивилизации». За здоровое ясное зрение можно и нужно бороться, причем безотлагательно. Самым эффективным началом является визит к офтальмологу (нетрудно угадать название петербургской клиники на букву «Л», расположенной в Приморском районе) со словами: «Здравствуйте, доктор. Неважно вижу вдаль. С этим можно что-нибудь сделать?»