Гинекомастия

Цитологический (клеточный) и гистологический (тканевой) состав молочной железы, общий структурный баланс в этом сложном, большей частью «спящем» в состоянии готовности органе, – регулируется почти исключительно гормонами, а именно прогестинами, эстрогенами, пролактином, андрогенами и т.д. Отсюда, в частности, большое количество серьезных заболеваний, функциональных расстройств и «просто» периодически возникающих болей, известных под собирательными названиями дисгормональная мастопатия и циклическая мастодиния.

Однако молочные железы есть не только у женщин. Мужской вариант молочной железы анатомически рудиментарен, многие структурные элементы находятся в зачаточном состоянии: эволюция нашего млекопитающего вида пошла по пути полового диморфизма не для того, чтобы женский и мужской организм были взаимозаменяемыми. Но нельзя отрицать, что мужская и женская молочная железа – это один и тот же орган; в истории медицины известны случаи, когда мужчина в критических обстоятельствах оказывался способен к лактации, обеспечивая выживание ребенка.

Термин «гинекомастия» означает увеличение и изменение мужских молочных желез по женскому типу. В абсолютном большинстве случаев такая тенденция не связана с ситуационной необходимостью грудного вскармливания. Проще сказать, никогда не связана: даже сегодня, в век маниакальной гендерной политкорректности, лактация все еще считается женской функцией.

По разным оценкам, гинекомастия новорожденных наблюдается в 70-90% случаев, пубертатная гинекомастия – у 40-70% подростков мужского пола (обычно в возрасте 13-14 лет), у мужчин молодого возраста в 30-40% случаев, и примерно у половины мужчин старше 45-50 лет. Выраженность гинекомастии варьирует очень широко; в большинстве случаев соответствующий симптомокомплекс вообще остается без внимания, поскольку не сказывается на самочувствии, социальной адаптации и общем качестве жизни, не требует лечения и редуцируется спонтанно. Таковы, например, транзиторные ранние и пубертатные гинекомастии. Однако достаточно часто встречаются и гинекомастии явно патологического характера, требующие медицинского вмешательства.

Прежде всего следует разграничить два принципиально разных варианта гинекомастии: истинный и ложный. Псевдогинекомастия (липомастия) заключается в разрастании и отложении жировой ткани в молочных железах, встречается у мужчин с выраженным ожирением и не относится, собственно говоря, к теме статьи.

Гинекомастия истинная в литературе делится на физиологическую и патологическую. Наиболее типичный и понятный пример физиологической гинекомастии, – возрастные транзиторные изменения в железах, обусловленные колебаниями эндокринного фона, т.е. временным дисбалансом между женскими и мужскими половыми гормонами (так, у новорожденных мальчиков гинекомастия может быть связана с присутствием в организме материнских гормонов).

Причины, могущие спровоцировать развитие патологической гинекомастии, весьма многочисленны и разнообразны. К таким факторам относятся:

• прием медикаментов определенных групп (в первую очередь, гормонсодержащих, а также ингибиторов АПФ, некоторых антидепрессантов, нейролептиков, антибиотиков, H2-блокаторов и т.д.);
• гормонпродуцирующие опухоли яичек, надпочечников, гипофиза;
• заболевания эндокринной системы, врожденные и приобретенные (гипогонадизм, синдром Клайнфельтера, тиреотоксикоз, гипотиреоз, синдром Иценко-Кушинга, сахарный диабет, акромегалия и т.д.);
• тяжелые заболевания печени, почек, сердечнососудистой системы;
• опиатная и канабиоидная наркомания, алкоголизм;
• воспалительные процессы в яичках (орхиты);
• активность патогенных вирусов (ВИЧ, herpes zoster, эпидемический паротит и пр.);
• травмы молочных желез;
• резкое сокращение физических нагрузок, связанных с профессиональным спортом.

От 20 до 30 процентов всех наблюдаемых специалистами случаев составляет односторонняя гинекомастия; в остальных случаях изменения касаются одновременно обеих желез (практически всегда при постнатальной и пубертатной гинекомастии). Видимое увеличение часто сопровождается уплотнением, болезненностью, ощущением давления или, по меньшей мере, обостренной чувствительностью молочных желез к прикосновению. Нередко имеют место выделения из соска, подобные т.н. молозиву (специфический секрет молочных желез у млекопитающих, появляющийся непосредственно перед и после родов).

Односторонняя гинекомастия, особенно в сочетании с кровянистыми выделениями, ощутимыми локальными уплотнениями, увеличением подмышечных лимфатических узлов, – должна вызывать настороженность в плане вероятного неопластического процесса.

В развитии гинекомастии выделяют три стадии: начальную (пролиферирующую), промежуточную и фиброзную (разрастание жировой и соединительной тканей). Если первые две, как правило, поддаются коррекции и лечению, то фиброзные изменения в молочной железе практически необратимы.

Обследование по поводу гинекомастии начинается, естественно, сбором подробных анамнестических сведений (включая семейный, медикаментозный, наркологический, хирургический, онкологический анамнез), осмотром и оценкой выраженности вторичных половых признаков. Практически всегда является необходимым и назначается лабораторное исследование гормональной формулы крови. При подозрении на неопластический процесс применяются визуализирующие инструментальные диагностические методы: УЗИ, КТ, МРТ, рентгенография (в частности, контрастная маммография); решающей информативностью в этом плане обладает гистологический анализ материала, отобранного путем пункционной биопсии.

Терапевтическая стратегия вырабатывается по результатам диагностического обследования, нередко требующего привлечения нескольких профильных специалистов (эндокринолога, андролога, нейрохирурга, онколога и др.). Как показано выше, значительная доля случаев лечения как такового не требует: женоподобные изменения в молочных железах со временем редуцируются по мере нормализации эндокринного баланса. В других случаях назначается тщательно рассчитанная коррекция гормонального фона. При обнаружении опухолевого процесса осуществляется лечение по онкологическим протоколам. Если гинекомастия является осложнением хронической соматической патологии, проводится лечение основного заболевания (этот вариант гинекомастии, как и длительное ее лечение, является наименее благоприятным в прогностическом плане).

При отсутствии эффекта от предпринятых консервативных мер ставится вопрос о пластико-хирургическом вмешательстве. Разработаны и с успехом применяются различные техники мастэктомии (эндоскопическая, подкожная с липосакцией и т.д.), позволяющие устранить косметическую и физиологическую проблему.