Диабетическая стопа

Диабетическая стопа – синдром поражения дистальных отделов нижних конечностей, обусловленный гипергликемией и другими патогенетическими факторами сахарного диабета. Синдром диабетической стопы является одним из наиболее тяжелых и, вместе с тем, классических, широко распространенных осложнений как инсулинозависимого (I тип), так и инсулинорезистентного (II тип) диабета.

Согласно современным эпидемиологическим данным, обширным и весьма подробным, диабетическая стопа встречается среди больных сахарным диабетом с абсолютной частотой около 10%. В специальной литературе часто акцентируется тот факт, что примерно половина больных находится в зоне риска, и у половины заболевших целенаправленное лечение начинается позже, чем следовало бы,  – что, несомненно, снижает эффективность терапевтических усилий. Подавляющее большинство случаев (как минимум, 90%) регистрируется у инсулинорезистентных больных, нередко одновременно с постановкой основного диагноза. При диабете I типа синдром диабетической стопы начинает развиваться, как правило, после 5-10 лет течения.

Несмотря на постоянное совершенствование методов ранней диагностики и лечебно-профилактических подходов, – острота, актуальность и медико-социальная тяжесть проблемы в настоящее время остаются высокими. Диабетическая стопа относится к числу основных факторов инвалидизации (в связи с вынужденными ампутациями), увеличения стоимости лечения и повышенной летальности среди больных сахарным диабетом.

В полиморфную симптоматику сахарного диабета входят поражение и дегенерация сосудистых стенок (диабетическая ангиопатия), нарушения нейронной проводимости, периферической гемодинамики и, как следствие, дефицит оксигенации и трофики (питания) тканей, искажения метаболизма и иммунных реакций, – что в совокупности приводит к аномально долгому, с тенденцией к осложнениям, заживлению любых ран, царапин, потертостей, порезов и других повреждений кожи. Кроме того, патологически измененный при диабете белково-углеводный обмен обусловливает тенденцию к гиперкератозу (разрастанию и утолщению рогового слоя кожи), деформации костно-суставного аппарата нижних конечностей (остеоартропатия Шарко). В сочетании с еще одним важнейшим патогенетическим фактором, – бактериальными инфекциями, аэробными и особенно анаэробными, например, клостридиями (см. «Гангрена»), – указанный комплекс причин обусловливает развитие описанной ниже специфической клиники диабетической стопы.

Основными факторам риска считаются:

• нарушения периферической иннервации;
• курение и алкоголь;
• атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия;
• дерматомикозы;
• мозоли, трещины, вросший ноготь и другие проблемы, зачастую обусловленные несоблюдением правил индивидуальной гигиены;
• неправильно подобранная обувь;
• травмы.

Диабетическая стопа встречается в нескольких сравнительно самостоятельных клинических формах, каждая из которых обнаруживает определенную стадийность в развитии.

Так, для ишемической формы характерны боли при ходьбе, отечность стоп, незаживающие трещины, ослабление артериальной пульсации и участки гиперпигментации на бледной коже стоп. Позже появляются и постепенно распространяются очаги изъязвляющего сухого некроза (как правило, процесс начинается с пальцев как наиболее дистального участка), исходом чего становится обширная гангрена.

Нейропатическая форма отличается локализацией отечных и гиперемированных язв в местах наибольшего давления, скоплениями экссудата. Для остеоартропатической формы характерны деформация суставов, в частности, пальцевых; остеопороз; скопления больших объемов жидкости, отечность, болезненность и выраженные затруднения при ходьбе.

Во всех случаях диабетическая стопа является прогностически неблагоприятным состоянием, и при появлении первых диагностически значимых признаков ответные меры должны приниматься в обязательном порядке. Современный уровень развития консервативной и хирургической методологии позволяет избежать ампутации как минимум у половины больных, однако условием этого является своевременное обращение к наблюдающему врачу (с жалобами именно на проблемы с нижними конечностями, если таковые проблемы появляются).

Основу лечения составляет максимально возможная нормализация уровня глюкозы в крови, артериального давления, обменных процессов, – т.е. терапевтический контроль основного заболевания (нередко с появлением признаков диабетической стопы приходится корректировать назначения или переводить больного на заместительный инсулин).

Очень важно предельно разгрузить проблемную конечность; с этой целью применяется специально разработанная ортопедическая оснастка, костыли, кресла-каталки.

Столь же обязательной является санация изъязвлений (хирургическое иссечение, дренирование, бактерицидные повязки, удаление мозолей, очагов гиперкератоза и, вообще, оздоровление состояния кожи). В зависимости от характеристик инфекционного агента назначают курс антибиотиков. По показаниям применяют спазмолитики, противовоспалительные средства и т.д.

Хирургическое вмешательство производится в тех случаях, когда другими методами восстановить нормальное кровоснабжение невозможно. Прибегают к различным техникам стентирования, шунтирования, пластики для устранения дефектов после глубоких абсцессов или флегмонозных разлитых нагноений. Показаниями к ампутации конечностей выступают остеомиелит или обширная гангрена, однако сегодня, как показано выше, существуют вполне реальные возможности избежать подобного исхода или, по крайней мере, кардинально отодвинуть его по времени.