Как лечить вульводинию: новые подходы к интимной боли

Вульводиния — это боль в вульве, которая продолжается не менее трёх месяцев и не имеет идентифицируемой причины. До сих пор точно неизвестно, почему возникает локализованный болевой синдром вульвы, но понятно, что на развитие этого состояния влияют разные факторы (часто сразу несколько).

Вульводиния рассматривается как одна из возможных причин или компонентов хронической тазовой боли у женщин. Хроническая тазовая боль (ХТБ) — это нециклическая боль в области таза, которая сохраняется в течение трёх–шести месяцев или дольше и не связана с беременностью. ХТБ возникает по разным причинам и может быть результатом патологии или дисфункции любой системы органов, присутствующих в тазу.

Есть несколько видов вульводинии:

• По локализации симптомов выделяют локализованную, генерализованную и смешанную

Наиболее распространён синдром локализованной боли: может включать, например, клитор (клитородиния) или преддверие вульвы (вестибулодиния).

• По провокации (причине возникновения) — спровоцированную (например, инъекционную или контактную), спонтанную или смешанную
• По началу — первичную (симптомы были всегда, например, при введении тампона или половом акте) и вторичную (проявления развиваются после периода благополучия)
• По временной картине — прерывистую, постоянную, немедленную (симптомы появляются сразу после контакта) и отсроченную (симптомы проявляются через какое-то время)

• Воспаление, чрезмерный или аномальный иммунный ответ
• Сенситизация и пролиферация нервных волокон

У женщин с локализованной болью в вульве увеличивается плотность нервных волокон, находящихся внутри эпителия. Также хроническое воспаление преддверия вульвы может привести к гипериннервации (увеличению количества нервных волокон) и сенсибилизации (приобретению специфической повышенной чувствительности) — даже лёгкое прикосновение к вульве вызывает болезненные ощущения.

Синдром локализованной боли в вульве может быть связан с генитальной инфекцией (особенно C. albicans) или бактериальным вагинозом.

Генетические полиморфизмы могут ослаблять реакцию иммунной системы на травму или инфекцию, снижать способность прекращать воспалительную реакцию или увеличивать восприимчивость к боли после контакта с инфекционными агентами.

Аллергия

Влияние гормонального фона

Дисфункция мышц тазового дна

Может усугубить локализованные симптомы боли в вульве.

Для женщин с вульводинией характерны более низкие болевые пороги, повышенное системное восприятие боли, тревога и даже депрессия.

Для интимной боли характерны такие симптомы, как:

• Значительная боль при контакте с преддверием вульвы
• Боль при вагинальном половом акте, введении тампонов, тесной одежде, длительном сидении, езде на велосипеде или занятии другими видами спорта

При этом начало боли может быть немедленным или отсроченным, а дискомфорт может сохраняться в течение длительного времени или проходить самостоятельно. Болевой синдром бывает настолько сильным, что приводит к ограничению сексуальной функции, ухудшению отношений с партнёром, вызывает психологический стресс и даже мешает повседневной деятельности.

Боль в области вульвы — это далеко не всегда вульводиния. Есть «красные флаги», которые могут говорить о другом заболевании и должны насторожить:

• Воспаление или дефекты слизистой на вульве (покраснение, отёк, эрозии, трещины, язвочки)
• Кровотечения из вульвы вне менструации
• Быстро прогрессирующая боль, усиливающаяся несмотря на лечение
• Выделения с неприятным запахом, гнойные или с изменённым цветом
• Наличие новообразований, узлов, шишек, папиллом или бородавок
• Нарушения мочеиспускания (жжение, затруднённое мочеиспускание, кровь в моче)
• Увеличение и болезненность лимфатических узлов
• Общее ухудшение состояния (лихорадка, слабость, потеря веса)
• Появление боли после травмы, ожога или химического воздействия
• Появление неврологических симптомов (онемения, покалывания, слабости в ногах)

Чтобы подтвердить или опровергнуть вульводинию, важно знать гинекологический анамнез, историю боли в вульве, подробно расспросить женщину и осмотреть её.

Врач обязательно спросит о предшествующих генитальных инфекциях, местном лечении и воздействии гормонов. Это важно, потому что у женщин с интимной болью в анамнезе часто есть множественные генитальные инфекции, а местные методы лечения иногда усугубляют специфические причины боли.

Также важно узнать о сексуальной жизни, о дисфункции тазового дна (например, недержании мочи или кала, пролапсе), акушерских травмах, операциях на брюшной полости и тазу. Ещё важно оценить женскую сексуальную дисфункцию (желание, возбуждение, оргазм, боль) и проверить, нет ли насилия со стороны интимного партнёра.

Визуальный осмотр позволяет выявить другие возможные причины симптомов: инфекции, аллергии, новообразования или дерматозы, а пальпация важна, потому что кардинальным признаком вульводинии является именно значительная болезненность при точечном давлении преддверия вульвы.

Для оценки локализации и тяжести боли проводится тест с ватной палочкой: врач прикасается мягкой ватной палочкой к разным местам с разной силой. При локализованной спровоцированной вульводинии боль будет непропорциональной давлению от прикосновения ватной палочки. Если женщина переносит вагинальную пальпацию, ещё оценивается, есть ли боль во влагалище, мочевом пузыре и мышцах тазового дна, также проверяются триггерные точки, с помощью одного или двух пальцев проводится бимануальное обследование влагалища для исключения миомы матки, кист яичников и эндометриоидных очагов.

Для выявления других причин боли используются лабораторное обследование и методы визуализации. При аномальных выделениях из влагалища или шейки матки проводятся микроскопия мазка и тестирования на гонорею, хламидиоз и трихомониаз (ИППП), а УЗИ позволяет подтвердить или исключить наличие миомы матки или кист яичников.

Вульводиния — это клинический диагноз, который основывается на физикальном осмотре и подтверждает у женщин значительную боль во время точечного исследования вульвы с помощью ватной палочки. В этом случае симптомы проявляются в течение минимум трёх месяцев и не имеют другой причины, поэтому во время диагностики важно исключить все другие патологии, которые могут вызывать боль.

Есть несколько эффективных вариантов терапии, которые обладают доказанной эффективностью: физическая терапия, психотерапия и медикаментозное лечение.

Физическая терапия

При лечении боли в области тазового дна и сексуальной реабилитации важна помощь физического терапевта. Восстановление начинается с растяжки мышц бёдер, спины, ягодиц и живота, а затем, когда ткани уже готовы, добавляются техники и упражнения, направленные на устранение мышечной слабости, восстановление баланса и стабильности.

Психотерапия

Для улучшения состояния при хронической боли чаще всего используется когнитивно-поведенческая терапия (КПТ).

Медикаментозная терапия

Обычно приём лекарств рекомендуется не отдельно, а сочетается с модификацией образа жизни и психотерапией.

Для кратковременного контроля симптомов перед половым актом используется лидокаин — мазь наносится местно.

Иногда используются гормональные кремы — есть данные, что нанесение эстриола перед сном на преддверие вульвы уменьшает проявление симптомов у некоторых женщин с вульводинией.

Антидепрессанты помогают облегчить симптомы, но не всегда полностью купируют боль. Первые улучшения появляются спустя четыре–шесть недель приёма препаратов, а курс лечения составляет не менее шести месяцев.

Также сейчас развивается лазерное лечение: ранние исследования показывают, что эта терапия может быть эффективна при некоторых состояниях вульвы, вызывающих вульводинию.

Помимо реабилитации и медикаментозного лечения, улучшить состояние помогают дыхательные техники, использование лубрикантов во время каждого полового акта и грамотная гигиена вульвы.

Гигиена вульвы включает:

1. Ношение нестягивающего хлопкового белья днём и отказ от него на ночь
2. Отказ от колготок и узких брюк
3. Использование для купания мягкого мыла, а для очищения вульвы — только воды
4. Избегание спринцеваний (они не нужны никому в принципе), покупных вагинальных салфеток, интимных дезодорантов, пены для ванны, тампонов или прокладок (вместо них можно использовать менструальные чаши или менструальное бельё)
5. Использование лубрикантов без запаха на водной основе, не согревающих и не вызывающих аллергии
6. Нанесение на вульву компрессов с прохладными гелями до и после секса для уменьшения отёка и боли
7. Избегание занятий, для которых характерно давление непосредственно на вульву (например, езды на велосипеде)

Если возникает сильное жжение, для облегчения симптомов можно прикладывать пакеты со льдом на 10–15 минут каждые четыре–шесть часов.