Спаечная болезнь

Спайками в медицине называют аномальные тяжи, сращения из соединительной ткани, – нитчатые, перепончатые или паутинообразные, – создающие механическую связь между стенками полого органа или двумя разными органами, которые в норме должны оставаться разобщенными.

Локализация спаечного процесса может быть практически любой, однако чаще всего под спаечной болезнью подразумевают образование спаек в брюшной области или (обычно у женщин) в органах малого таза.

Принято считать, что первым спаечную болезнь в брюшной полости описал английский хирург Дж.Пунтер (1783); он же связал этиопатогенез с рефлекторным выпадением фибрина, – волокнистого клейкого белка, – и пролиферацией (разрастанием) клеток соединительной ткани. «Рефлекторно» означает ответ, реакцию на что-либо; интенсивное образование спаек чаще всего выступает следствием хирургической травмы и/или воспалительного процесса. Таким образом, складывается парадоксальная ситуация: спаечная болезнь появилась и стала проблемой (а это, как показано ниже, серьезная, сложная, трудноразрешимая проблема современного здравоохранения) лишь с развитием хирургии и началом эпохи массовых полостных операций, т.е. этому заболеванию с его нынешней эпидемиологией, по сути, не более ста пятидесяти лет (если не учитывать редкие или спорадические случаи, например, врожденных спаек, которые наверняка встречались и в глубокой древности). Организм человека не рассчитан на какие бы то ни было вмешательства на органах брюшной полости. Число жизней, спасенных благодаря таким вмешательствам, оценить практически невозможно, и, разумеется, речь не идет о полном отказе от хирургии в пользу исключительно консервативных методов. Однако видный французский врач Рене Лериш (именно ему приписывают поговорку «Каждый хирург носит в себе маленькое кладбище…») не случайно называл спаечную болезнь «страшным бичом полостной хирургии». Обобщая шире, эту болезнь можно также назвать платой за хирургию как таковую.

По разным оценкам, процесс образования спаек запускается после полостных операций с вероятностью от 65 до 95 процентов, – это наиболее распространенное из всех известных постоперационных осложнений. В одних только США затраты на лечение, прямо или косвенно связанные со спаечной болезнью, превышает 1 млрд долларов ежегодно. При этом в общем объеме смертельно опасной кишечной непроходимости на долю спаечной болезни приходится свыше 85%, в связи с чем введен и употребляется специальный термин ОСНК (острая спаечная непроходимость кишечника). Лечение «постхирургических» спаек хирургическим же путем, – а такое решение принимается, согласно отечественным источникам, примерно в каждом третьем случае, – ведет к рецидиву у 20-50% пациентов.

Развитие хирургии в направлении минимально-инвазивных технологий, появление новейших биоинертных материалов, разработка и внедрение специальных «антиспаечных» методик вмешательства, постоянное совершенствование хирургического инструментария, – все эти меры пока не сказываются кардинально на частоте спаечной болезни. По всей видимости, в ближайшем обозримом будущем проблема останется столь же острой и актуальной.

Патофизиологический механизм образования спаек изучен достаточно хорошо. В частности, описаны пять фаз этого процесса: реактивная фаза, фаза экссудации, фаза адгезии (слипания), фаза молодых сращений и, наконец, фаза зрелых спаек, состоящих из грубого коллагена и могущих отвердевать практически до костяной плотности.

Бороться со спайкообразованием сложно уже в силу того факта, что этот процесс является естественной защитной реакцией организма на воспаление и/или травматизацию тканей. Патогенетическое или провоцирующее значение имеет буквально все: характер и выраженность основного заболевания, состав антисептических средств и шовного материала, дренажа, тампонов, используемого в эндоскопических операциях газа (пересушивание серозных и слизистых оболочек резко повышает риск); продолжительность и длительность местной ишемии (дефицит кровоснабжения ткани), химическое раздражение ферментами в случаях прободения, венозный застой, наличие инородных тел, активность патогенной флоры и др.

Спайки в брюшной полости или малом тазу могут длительное время ничем себя не проявлять. Однако бессимптомное течение рано или поздно трансформируется в один из характерных синдромов; помимо упомянутой выше острой спаечной непроходимости кишечника, – которая, по определению, быстро приводит к тяжелому неотложному состоянию, – выделяют также диспептическую форму (метеоризм, тошнота, рвота, склонность к запорам, сниженный аппетит) и спаечную болезнь с болевым синдромом (наиболее распространенный вариант). Боли носят, как правило, тупой или ноющий характер, могут возникать схваткообразно или присутствовать практически постоянно; усилению болевых ощущений способствует нездоровая пища и физические нагрузки.

Подозрение на спаечную болезнь возникает в ходе сопоставления жалоб и анамнестических сведений (перенесенные травмы, инфекции, неинфекционные воспалительные процессы, полостные операции и пр.). Подтверждающими методами выступают диагностическая лапароскопия, УЗИ, рентгенография, те или иные разновидности томографии.

Острая спаечная непроходимость кишечника практически всегда требует срочного или экстренного жизнеспасающего хирургического вмешательства.

При других формах используют возможности консервативного лечения. Применяются анальгетики, спазмолитики, очистительные клизмы, специальные диеты, стимулирующие перистальтику, по показаниям – слабительные и противорвотные препараты. Во многих случаях хороший эффект дает физиотерапия.

При неэффективности всех принимаемых мер ставится вопрос о хирургическом вмешательстве. Такие операции всегда технически сложны, они требуют сугубо индивидуального подхода, тщательного планирования (с учетом всего массива диагностических данных) и особой подготовки. Принимая во внимание высокую вероятность рецидива, подобное вмешательство осуществляют со всеми необходимыми предосторожностями и лишь в тех случаях, когда действительно не остается разумной консервативной альтернативы.