Гемофилия

Гемофилия – редкое генетически опосредованное заболевание крови, которое заключается в нехватке ключевых биохимических факторов коагуляции (свертывания). Симптомы гемофилии: основным клиническим проявлением становится тенденция к геморрагиям (кровотечениям, кровоизлияниям), выраженность которой пропорциональна степени дефицита.

Гемофилия у человека была известна в древности (косвенные упоминания содержатся в нескольких источниках), но автором первого клинически точного описания считается Абу аль-Касим аль-Захрави (латинизированное имя Абулкасис), – арабский врач и химик, работавший на территории нынешней испанской Андалузии во времена мусульманского владычества. Абулкасис по сей день известен как лучший хирург Средневековья, отец современной хирургии, изобретатель ряда инструментов и автор фундаментальных работ по медицине, цитируемых затем на протяжении нескольких столетий. В Х веке в одном из трудов он описал болезнь, которая поражала только мужчин и могла приводить к фатальным кровотечениям после незначительных травм, –  т.е. ключевые моменты были подмечены и выделены еще тогда.

Несмотря на то, что попытки дальнейшего изучения предпринимались многими более поздними авторами, подлинно научные представления о гемофилии как о наследственном заболевании не могли сформироваться ранее ХIХ века. Название гемофилия (первоначально геморрафилия) принадлежит швейцарскому врачу Фридриху Хопфу (1828). Широко известна своеобразная «эпидемия» гемофилии, – обусловленная, конечно, не инфекцией, а исторически частыми близкородственными браками, – среди членов европейских царствующих домов, включая семью Романовых, где этим геморрагическим заболеванием страдал сын и наследник Николая II царевич Алексей. Основные вопросы, касающиеся этиопатогенеза и механизма наследования гемофилии, были окончательно прояснены к середине ХХ века.

Частота встречаемости в настоящее время оценивается на уровне одного случая примерно на 10 тыс рождений (для классического типа А, см. ниже) и одного случая на 50 тыс для типа В. У мужчин гемофилия встречается значительно чаще, хотя представление о невозможности этого заболевания у женщин давно опровергнуто. В большинстве источников подчеркивается, что лечение гемофилии у детей и взрослых, и, как следствие, кардинальное увеличение средней продолжительности жизни больных (благодаря появившейся в прошлом веке заместительной терапии) неизбежно приведет к дальнейшему учащению случаев гемофилии.

Классическая форма, или гемофилия А, представляет собой генетический сбой, следствием которого является недостаточная выработка бета-глобулина, известного под названиями VIII фактор свертывания и антигемофильный белок. Форма А представлена более чем 80% всех регистрируемых случаев гемофилии.

Более редкая гемофилия В (иногда называемая болезнью Кристмаса) – генетически же обусловленный дефицит протеолитического фермента альфа-глобулина (IХ фактор свертывания, фактор Кристмаса, отвечающий за формирование закупоривающего повреждение тромба).

Отдельно от двух основных форм гемофилии рассматривается гемофилия С (дефицит ХI фактора, встречается почти исключительно в семитском субэтносе ашкенази, протекает малосимптомно или бессимптомно, составляет лишь несколько процентов в общем объеме гемофилий) и парагемофилия (недостаточный уровень V фактора, – проакцелерина, «лабильного фактора», – очень редкая мягкая форма, встречающаяся с частотой один случай на миллион в общей популяции).

Согласно разъяснениям Европейского Консорциума гемофилии (ЕКГ), гемофилия является заболеванием, «сцепленным» с мужской Х-хромосомой, и наследуется оно исключительно через дочерей больного (сыновья пациента, рожденные генетически здоровой женщиной, не являются ни носителями гена, ни больными гемофилией). Механизм наследования таков, что дочери, рожденные женщиной-носительницей, с 50-процентной вероятностью также оказываются носительницами генетической аберрации, а сыновья имеют 50-процентный риск родиться с гемофилией.

В материалах ЕКГ приводятся также данные о том, что до 40% выявляемых сегодня случаев не связаны с наследственностью, а обусловлены спонтанными генетическими мутациями (русскоязычная Википедия эту долю оценивает в пределах 15-25% без указания источника информации). Описаны также случаи приобретенной гемофилии, например, у онкобольных.

Классификация, предложенная Европейским Консорциумом гемофилии, к легким случаям относит дефицит фактора свертывания (того или иного, в зависимости от формы) в пределах 5-40% от нормальной концентрации; к гемофилии средней тяжести – уровень 1-5%, и к тяжелой гемофилии – концентрацию фактора свертывания менее одного процента от нормы.

У большинства больных имеет место средняя или тяжелая степень гемофилии. И хотя бытующий по сей день миф, согласно которому при гемофилии любая царапина является фатальной, не соответствует действительности, – качество жизни больных, как правило, существенно снижено необходимостью постоянного наблюдения, риском действительно опасных геморрагий, потребностью в поддерживающей терапии и особых мерах предосторожности.

Время естественной остановки кровотечения у больных гемофилией резко увеличено (соответственно, кровопотеря может оказаться значительно больше, чем у здорового человека в аналогичной ситуации) и, кроме того, велика вероятность развития спонтанных внутренних кровотечений. Такие состояния болезненны и могут приводить к тяжелым, иногда необратимым поражениям внутренних органов, суставов, центральной нервной системы (мозговое кровоизлияние). Особую и наиболее распространенную опасность представляют серьезные механические травмы и хирургические операции, включая стоматологические.

В настоящее время для восполнения дефицита факторов свертывания (в том числе превентивно, при подготовке к медицинским вмешательствам) применяются как донорские препараты плазмы, так и рекомбинантные, синтезированные из живых клеток. Эффективны оба типа, хотя после множества резонансных случаев заражения больных гемофилией вирусом иммунодефицита, имевших место в начале 1980-х годов, предпочтение отдается рекомбинантным препаратам. Следует подчеркнуть в этой связи, что такая предосторожность является сегодня, по-видимому, избыточной, поскольку современные протоколы контроля донорской крови не идут ни в какое сравнение с тем, что было сорок лет назад.

Наиболее перспективным и уже подтвержденным на животных моделях подходом к этиопатогенетической (в отличие от существующей паллиативной, заместительной) терапии гемофилий является прямая генная терапия.