Аппендицит
- Введение
- Причины
- Симптоматика
- Диагностика
- Лечение
Введение
«Да это не сложнее, чем аппендицит вырезать!» – говорим мы, желая успокоить знакомого или близкого человека, который готовится к хирургической операции. Тем самым подразумевается, что «вырезать аппендицит» – эталон простоты, рутинности и пустяковости. Иногда даже мы пересказываем побасенки о том, что среди хирургов ведутся своего рода соревнования – на скорость выполнения этой операции или, скажем, на самый короткий шов.
Хотелось бы, конечно, чтобы все было так просто: взял – да и вырезал, например, простуду, а заодно и дисбактериоз с порчей.
…Appendix в анатомии – нарицательное название отростка или, дословно, придатка. В частности, такой аппендикс имеется у слепой кишки: его называют червеобразным, реже слепокишечным. Просветом он открывается в кишку, из которой формируется на этапе эмбрионального развития; устье прикрыто складчатой полулунной заслонкой Герлаха, предотвращающей заброс продуктов пищеварения в этот тупиковый, с другого конца, отросток. Положение и размеры слепокишечного аппендикса у человека широко варьируют: так, линейная протяженность в отдельных случаях может отличаться на порядок: от 2 см до 20 и более. В среднестатистическом пересчете длина аппендикса составляет примерно 10 см, диаметр – около 1 см.
Червеобразный отросток рассматривается как орган рудиментарный, т.е. уже отыгравший свою эволюционную роль, «устаревший», но еще не успевший редуцироваться полностью. В связи с распространенностью острых воспалений в этой зоне, чреватых самыми серьезными осложнениями и последствиями, рудиментарность стала восприниматься как синоним ненужности, и примерно в середине ХХ века, да и позднее, звучали призывы удалять слепокишечный аппендикс «заранее», профилактически, – мол, все равно рано или поздно придется, так не лучше ли это делать планово, в раннем детстве, пока он пребывает в «спокойном» и стерильном, асептическом состоянии (аналогичные призывы раздавались и раздаются также в отношении небных миндалин – см. «Тонзиллэктомия»). Однако в последние десятилетия такой хирургический экстремизм уже никто всерьез не обсуждает: получен ряд достоверных и надежных фактов касательно того, что аппендикс вовсе не является «лишним» в организме человека, он продолжает выполнять ряд функций (коллекторную, барьерную, иммунную, ферментативную, эндокринную и т.д.), список которых, возможно, будет еще уточняться и дополняться по мере получения новых научных данных.
Аппендицит – хроническое или острое воспаление червеобразного отростка. Таким образом, аппендицит при всем желании нельзя «вырезать», поскольку это процесс, а не орган. Аппендицит лечат; а если и приходится идти на аппендэктомию, то удаляют аппендикс.
Острые аппендициты – наиболее распространенная причина госпитализации в хирургический стационар (свыше 80%). Ежегодная частота встречаемости в общей популяции оценивается на уровне примерно 0,5%, от пола не зависит (во всяком случае, публикуемые данные противоречивы), наиболее подверженная возрастная категория – от 15 до 40 лет. Летальность, преимущественно обусловленная слишком поздним вмешательством или слишком быстрым развитием осложнений, сегодня составляет менее одного процента от всех случаев аппендицита; однако если рассматривать только те случаи, где медицинская помощь не оказывалась вообще, то этот показатель превышает 50%.
Причины
«Банальный» аппендицит в действительности является, по-видимому, полиэтиологическим заболеванием (значение последнего термина более подробно рассматривается, напр., в материале «Рассеянный склероз»), причем механизмы развития остаются по сей день недостаточно изученными. Наиболее вероятной представляется «механическая» гипотеза – обструкция просвета разросшейся лимфоидной тканью или перегибом, либо «засоренность» канала аппендикса внутрикишечными массами, инородным телом, гельминтами, каловыми камнями. В силу механических же причин риск аппендицита повышен при беременности. К факторам риска относятся также повышенное содержание белковой пищи в рационе, склонность к констипациям (запорам), травмы, лимфадениты.
В условиях застоя, повышенного напряжения и ишемии (недостаток кровоснабжения тканей) непосредственной причиной воспаления становится, как правило, полимикробная инфекция (кишечная палочка, стафилококк, стрептококк и др.)
Симптоматика
Типичная клиника аппендицита включает болевой синдром (развивается в эпигастральной зоне, иногда в области пупка, затем смещается вправо и вниз), а также тошноту, рвоту, диарею, метеоризм, субфебрильную температуру, отвращение к пище, общее недомогание. Многие пациенты стремятся лечь на правый бок, поскольку это несколько притупляет боль; усиление боли провоцируется кашлем, смехом, натуживанием, пальпацией и т.п.
Однако классический симптомокомплекс наблюдается менее чем в половине случаев, и тем опасней становится самодиагностика («Да не, это не аппендицит, там по-другому…»). Клинические проявления весьма разнообразны: варьируют локализация, интенсивность и характер болевого синдрома, сопутствующие диспептические проявления и т.д.
Наиболее грозным (и частым) осложнением аппендицита выступает перитонит, развивающийся вследствие спонтанной перфорации абсцедированного отростка и излияния гнойно-некротических масс, кишащих патогенами, в брюшную полость. Именно аппендицит является причиной абсолютного большинства регистрируемых перитонитов.
Диагностика
Опытный врач предполагает аппендицит уже на этапе сбора жалоб и анамнеза, и уверенно подтверждает его в ходе осмотра, пальпации, перкуссии. Однако, учитывая вариативность анатомических характеристик и клинических проявлений, а также значительную частоту атипичных случаев и необходимость дифференцировать аппендицит с множеством симптоматически сходных состояний, зачастую прибегают к визуализирующей диагностике (УЗИ, КТ, рентгенография) или диагностической лапароскопии.
Лечение
В настоящее время большинство взрослых людей уже, к счастью, знает о том, что «аппендицит греть нельзя» (хотя до сих пор встречаются случаи использования грелки при вполне красноречивой, казалось бы, симптоматике). Кроме того, до врачебного осмотра следует воздержаться от любых мер, могущих исказить клиническую картину и осложнить диагностику (анальгетики, антибиотики, клизмы и т.д.).
Методом выбора при выявлении острого аппендицита чаще всего становится хирургическая аппендэктомия, которую производят наименее травматичным из всех возможных (в данном конкретном случае) способом; стандартом сегодня выступает вмешательство с лапароскопическим доступом. В отношении хронического аппендицита позиция современной медицины не столь категорична: операция назначается лишь при отсутствии или исчерпании всех прочих возможностей, которые включают эффективные комбинации диетологического лечения, спазмолитиков и физиотерапии.