Торакоцентез

Торакоцентез, также плевральная пункция, пункция плевральной полости, плевроцентез – инвазивная (вторгающаяся) медицинская процедура, целью которой является удаление субстанций, скопившихся между висцеральным и париетальным лепестками плевры. О строении этой легочной оболочки см. «Пневмоторакс. Гидроторакс…».

Термин торакоцентез происходит от древнегреческих корней и дословно означает «прокол грудной клетки». Собственно, в этом же состоит и суть торакоцентеза: иглой или троакаром обеспечивается необходимый доступ в герметичную плевральную полость. Метод может применяться как в диагностических целях (отбор материала для лабораторного анализа), так и в качестве эффективного вмешательства, но чаще преследуются обе цели одновременно.

Лечебный торакоцентез показан в экстренном порядке при напряженном пневмотораксе, при массивных скоплениях жидкости или гноя в плевре, что негативно сказывается на дыхательной функции и качестве газообмена, угрожая развитием острой дыхательной недостаточности. Кроме того, торакоцентез может применяться как средство доставки медицинского препарата, – чаще всего это антибиотик, – кратчайшим путем непосредственно в плевральную полость. Диагностический торакоцентез применяется для отбора биоматериала в тех случаях, когда причина плеврального выпота неясна.

Следует понимать, что лечебный торакоцентез, при всей его эффективности (дренирование позволяет отводить до полутора литров содержимого в сутки), является паллиативом, то есть причины скопления экссудата, лимфы, крови или гноя эта процедура не устраняет, и она не заменяет собой этиотропную терапию. И все же в ряде случаев такое вмешательство совершенно необходимо, – например, для обеспечения дыхательной функции и поддержания удовлетворительного качества жизни у онкологических больных, когда плевральный выпот обусловлен ростом метастазов или первичной злокачественной опухоли легкого.

Относительными противопоказаниями к проведению торакоцентеза служат кровотечения или угроза кровотечения при нарушениях системы свертывания крови; некоторые анатомические аномалии строения грудной клетки; гнойное поражение кожи в месте прокола (например, при опоясывающем лишае); тяжелая патология органов дыхания, когда риск торакоцентеза перевешивает потенциальную пользу. С предельной осторожностью торакоцентез может осуществляться в тех случаях, когда больной находится на искусственной вентиляции легких. Противопоказанием считается также нестабильное общее состояние пациента, – в этом случае резкое изменение внутригрудного давления может усугубить клиническую ситуацию.

Торакоцентез может проводиться в специальном помещении (например, в манипуляционной) или же, в некоторых случаях, в палате. Больного усаживают к столу или на стул лицом к спинке, на которую кладут подушку. Согнутые в локтях  руки должны на чем-то лежать, создавая упор. Корпус немного наклоняют в сторону, противоположную стороне прокола, – это несколько расширяет межреберные промежутки и тем самым облегчает доступ. В отдельных случаях торакоцентез производится в положении лежа.

Анестезия местная. Область вокруг точки прокола подвергают тщательной антисептической обработке. Ниже лопатки, между задней подмышечной и лопаточной линиями, над ребром вводится тонкая игла, шприцем откачивается жидкость из плевральной полости, в некоторых случаях вводится лекарственный раствор и/или закрепляется дренирующий катетер. Как правило, процедура проводится торакальным хирургом при ассистировании одной медсестры.

Специальной подготовки к торакоцентезу не требуется. Однако одним из главных условий его проведения выступает обязательное тщательное предварительное обследование пациента – с целью максимально точного установления локализации и количества скопившей в плевре субстанции.

Иногда процедура оказывается неудачной, поставленные цели не достигаются – если, например, игла попадает в толстую рубцово-тканную спайку между листками плевры или проникает в паренхиму легкого. В этих случаях попытку можно повторить через 1-2 дня.

Изредка неудачный торакоцентез приводит к пневмотораксу или кровотечению, отеку легкого, повреждению печени или селезенки (в зависимости от стороны прокола). Однако совершенствование техники проведения процедуры, клинический опыт и профессионализм врачей в авангардных медицинских центрах сводит такую вероятность к минимуму.