Смарт-таблетки как этическая проблема

8 декабря 2017
Администрация США по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) 13 ноября 2017 года вынесла решение, которое сразу оказалось в фокусе внимания мировой медицинской общественности и стало предметом самого широкого обсуждения. FDA, авторитетнейшая организация, к мнению которой прислушиваются во всем мире, «всего лишь» разрешила к применению в клинической практике препарат Абилифай МайСайт. Заурядная, казалось бы, процедура сертификации лекарственного средства породила жаркие дискуссии и вновь подняла волну общественного интереса к столь болезненной во все времена, актуальной и острой проблеме, как медицинская этика.
Термины «смарт-таблетка» (в большинстве это БАДы) и «смарт-кейс для таблеток», равно как и несколько зарегистрированных на постсоветской территории фармацевтических торговых марок с использованием слова «смарт», – не имеют никакого отношения к той «smart pill» (англ. «умная пилюля»), которой посвящен данный обзор.
Начнем с торгового названия «Abilify MyCite». Перевести эту игру слов-неологизмов на русский очень сложно: нечто вроде «Придай дееспособности…» или «Верни возможности в моем случае (прецеденте)». Ранее уже был разрешен к применению препарат «Abilify Maintena» (прибл. перевод «Источник возможностей Поддерживающий»), сертифицированный в Российской Федерации под ныне действующим регистрационным номером ЛС-001812 от 16.11.09 и реализуемый в аптеках под брендовым названием Абилифай.
Препарат разработан и производится одной из крупнейших японских фармацевтических корпораций – компанией Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd. В Америке Абилифай распространяется совместно с Bristol-Myers Squibb (Нью-Йорк), – компанией, на имя которой, к слову, выдано и российское регистрационное удостоверение. Однако одобренную недавно заявку о сертификации в FDA подавала именно Otsuka. На этот раз она выступает в сотрудничестве, несколько необычном для фармацевтического гиганта – с компанией «Proteus Digital Health», разработчиком цифровых технологий из Силиконовой Долины.
Абилифай – это торговое название арипипразола, одного из новейших атипичных нейролептиков. В свою очередь, нейролептики представляют собой группу антипсихотических препаратов, которые со второй половины 1990-х годов стали одним из прорывов в психофармакологии, обладая рядом неоспоримых преимуществ перед «традиционными» или «типичными» первыми антипсихотиками – аминазином и галоперидолом. Как и другие средства этой группы, арипипразол применяется, прежде всего, в терапии эндогенных «больших психозов» – шизофрении, биполярного расстройства и психотической депрессии; также проводятся клинические испытания эффективности арипипразола при лечении алкоголизма. Этот препарат уже достаточно хорошо себя зарекомендовал в психиатрической практике и, согласно результатам сравнительных исследований, по ряду показателей превосходит выпущенные чуть раньше клозапин, оланзапин, рисперидон и т.д. FDA разрешила применение арипипразола на территории США в 2002 году.
И вот сегодня, по прошествии 15 лет, Абилифай с новым уточняющим названием опять оказался в центре внимания. Впервые сертифицирована серийно выпускаемая лекарственная форма, содержащая т.н. пероральный или «проглатываемый» трейсер – микроскопический герметичный радиочастотный эмиттер, который находится внутри стандартной капсулы с действующим веществом. Попадая в кишечник, эмиттер активируется и посылает сигнал миниатюрному сенсору-передатчику, который крепится, подобно обычному лейкопластырю, к животу пациента. Этот передатчик, в свою очередь, передает информацию о приеме лекарства на смартфон. Таким образом, пациент может отслеживать время приема и количество уже принятых им лекарственных доз; кроме того, он может предоставить врачу и лицам, осуществляющим уход, доступ к этой информации через специальный веб-портал.
Митчелл Матис, заведующий отделом психиатрических препаратов Центра исследований и экспертизы лекарственных средств FDA, уверен в том, что возможность контролировать прием предписанных лекарств может быть полезной для некоторых пациентов с расстройствами психики. По словам М.Матиса, – которые, по-видимому, следует считать отражением официальной позиции, поскольку они цитируются в пресс-релизе, – «FDA поддерживает развитие и применение новой технологии, поэтому намерена сотрудничать с компаниями в изучении всех ее преимуществ для пациентов и врачей».
Итак, Абилифай как таковой был сертифицирован 15 лет назад; пероральный же сенсор, используемый в новой лекарственной форме, получил одобрение FDA еще в 2012 году. Однако в официальном пресс-релизе ничего не говорится о том, что полтора года назад заявка на сертификацию гибридной формы «лекарство-и-устройство» уже подавалась компанией Otsuka – и была отклонена. FDA тогда потребовала от компаний дополнительной информации о предполагаемом использовании продукта и связанных с человеческим фактором рисках, а также подтверждения возможности безопасного и эффективного применения гибридного препарата пациентами.
В ответном заявлении Otsuka и Proteus выразили «разочарование решением регулятора», что не удивило комментаторов: полтора года назад много писалось о том, что отклонение заявки наносит компаниям серьезный финансовый урон, учитывая затраченные на модернизированный Абилифай средства и острую конкуренцию на рынке (прежде всего, со стороны авторизованных производителей дженериков этого препарата).
Сегодня в обсуждениях доминирует сдержанная радость по поводу продвижения новых технологий, однако чувствуется и некоторое недоумение. Так, комментатор Ребекка Роббинс замечает: забывчивость и сумеречное сознание может сопутствовать тем психическим расстройствам, для лечения которых одобрен Абилифай, и пациентам приходится прилагать немало усилий, чтобы принимать обязательные лекарства вовремя. Однако новый препарат будет выпускаться с предупреждением на упаковке: «Не доказано, что технология помогает пациентам принимать лекарства согласно предписаниям».
Непосредственно за решением FDA в журнале «Anesthesia & Analgesia» были опубликованы результаты мини-исследования, проведенного в Бостоне на выборке из 15 пациентов, которые перенесли переломы и которым были назначены опиоидные анальгетики. В исследовании применялись смарт-таблетки, аналогичные Абилифаю. Ведущий автор публикации, доктор Эдвард Бойер, перспективы новой технологии оценивает весьма высоко: по его мнению, она обеспечивает «прямое измерение» количества принимаемых опиоидов, что в некоторых случаях может послужить тревожным сигналом о развитии толерантности или зависимости.
В совершенно ином ракурсе рассматривает новость профессор психиатрии Тиа П. Пауэлл (Медицинский колледж имени Альберта Эйнштейна, Нью-Йорк).
«К сожалению, – именно так начинается статья доктора Пауэлл, – к сожалению, первой одобренной FDA смарт-таблеткой стал препарат, используемый в лечении шизофрении и биполярного расстройства. Это вновь поднимает запутанные этические вопросы».
Клинический опыт и десятилетия исследований, говорится далее, подтверждают: отказ от приема лекарств в нарушение предписаний является серьезной проблемой для всех отраслей медицины. Смарт-таблетки могут помочь забывчивым людям с диабетом, нарушениями сердечной деятельности и другим категориям медикаментозно-зависимых пациентов, кто хотел бы добиться большего и чувствовать себя лучше благодаря предписанной схеме лечения. Нет никаких сомнений в том, пишет проф. Пауэлл, что заболевания психики резко сокращают качество жизни и ее продолжительность, и в этом плане лекарственные средства действительно могут быть полезными. Именно психические расстройства ВОЗ определяет как «главного вкладчика» в глобальный ущерб от заболеваний вообще. Психотические эпизоды типичны для пациентов, кто не принимает назначенные психиатром препараты, и такие эпизоды не только дополнительно разрушают мозг, но и зачастую подвергают опасности как самих пациентов, так и других людей. Соблюдение предписаний для пациентов с душевными болезнями является столь же важным, сколь и для соматических больных. Однако высокотехнологичную версию арипипразола превращает в проблему то, что это гибридное лекарство легко может быть использовано в принудительном лечении, которое игнорирует ценности и предпочтения самих душевнобольных. Вообще, принудительная терапия является давней и болезненной проблемой в истории психиатрии. В определенных ситуациях человек с психическим расстройством может быть подвергнут, независимо от согласия или несогласия, стационарному либо амбулаторному лечению, иногда с принудительным приемом лекарств. Конечно, и самое лучшее лекарство на свете не поможет, замечает Тиа П. Пауэлл, если его не принимать. Но лишь в 1970 году Верховный Суд США впервые признал правовой дефицит у людей, госпитализированных вопреки их воле. И клиницисты, и пациенты во всех странах мира пытаются найти верный баланс между безопасностью и правами личности.
Новая лекарственная форма оказывается в самом центре этой борьбы. Производители заверяют нас, что пациенты дадут согласие на такое лечение и использование отслеживающей технологии. Однако эта смарт-таблетка очень привлекательна для применения в судебной практике. Для тех пациентов, кому прием препаратов назначен судом, «согласие» приобретает совсем иной смысл, если оно обменивается на свободу, опекунство над ребенком или смягчение приговора.
Бьюсь об заклад, говорит Т. П. Пауэлл, что люди станут искать способы перехитрить следящий механизм, в то время как производители этого дорогостоящего лекарства затратили немало усилий, чтобы осложнить попытки отключения трекера. Но я бы предпочла увидеть такую инновацию, которая служила бы построению доверия и сотрудничества между врачом и пациентом.
Мы должны пристально взглянуть не только на преимущества гибридного лекарства Абилифай МайСайт, говорится в статье, но и на связанные с ним риски. Некоторым людям он поможет принимать лечение в соответствии с предписаниями, но он также может стать высокотехнологичной формой психиатрического принуждения. Если новый препарат и усовершенствует лечение «больших психозов», то следует тщательно разобраться, – кто, собственно, окажется в выигрыше и кто может пострадать.
Абилифай МайСайт был одобрен без каких-либо указаний относительно его этичного использования. «Я убеждена, – пишет в заключение профессор Пауэлл, – что к разработке таких этических инструкций должны быть привлечены как клиницисты, так и потребители. Истинный прогресс в психиатрии подразумевает неподдельное уважение к тем, кто борется с психическими заболеваниями, а не только разработку новых способов применить к этим людям лечение».
Публикация вызвала горячие и подчас диаметрально противоположные комментарии специалистов, пациентов, их родственников и просто неравнодушных к проблеме людей.
Роберт П.Н. Ширин: «Профессор Пауэлл, похоже, склонна считать новое лекарство чем-то вроде «троянского коня во рту». Интересно, усматривает ли она этическую проблему в DOT (т.н. «Лечение под прямым надзором» – прим. Лахта Клиники), что является общепринятой практикой борьбы с туберкулезом?».
Стивен Дж. Лейтнер: «В статье игнорируется тот факт, что, скажем, препараты пролонгированного действия существуют в психиатрии уже несколько десятилетий и выполняют фактически ту же функцию».
Мари Лутц: «Нет абсолютно никаких доказательств того, что психотические эпизоды «разрушают мозг»… Другой вопрос, – и в статье он не поднят, – заключается в том, кто и как оправдает принудительное лечение нейролептиком, имеющим столь обширные и серьезные побочные эффекты, как набор массы тела, поздняя дискинезия, акатизия и сокращение продолжительности жизни. Кроме того, сомнительно, что если атипичные антипсихотики способны помочь некоторым людям (как правило, на короткое время), то их обязательно должны принимать все прочие больные. Лично я считаю, что новый препарат является «недобросовестной разработкой» и должен быть отозван».
Карен Д’Анджело: «Хотя я всецело поддерживаю право пациента на выбор, но, будучи соседкой больного шизофренией, вижу также последствия того, что пациенты не принимают назначенные им лекарства, в то время как судебная система чересчур озабочена обеспечением комплайенса (комплайенс – терапевтический союза врача и пациента – прим. Лахта Клиники).
Крис Лоулэнд: «Безостановочный прием медикаментов приносит больше вреда, чем пользы. Только пунктирное, с перерывами, лечение способно быть оптимально-эффективным. (Известно, что главной трудностью является прервать развитие болезни)».
Джейсон Р. Уэст: «Такое впечатление, что лекарства вам или не нужны, или не нравятся. Много ли вы видели людей, которые лечатся добровольно, но при этом по случайности принимают лекарства неправильно?!»…
Все упомянутые в тексте брендовые названия и торговые марки принадлежат их зарегистрированным правообладателям.
По материалам сайтов Stat News , FDA, MedLine plus, Fierce Pharma