Головная боль. Виды и причины

15 октября 2021

Предисловие Лахта Клиники. В разделах медицины, занимающихся изучением и лечением патологии нервной системы (собственно неврология, нейрохирургия, психиатрия и т.д.) существует ряд проблем, которые без преувеличения можно назвать «проклятыми вопросами», – в том смысле, что с накоплением все новых научных данных фундаментальная суть этих проблем остается, как принято писать, не до конца изученной. Это касается, например, головокружений, нарушений пространственной ориентации или, – о чем речь пойдет ниже, – головной боли. Вероятно, очень многие люди задавались вопросом: «А что, собственно, болит при головной боли?», – и этот вопрос далеко не так примитивен, как кажется. Действительно, какими причинами вызывается это трудноописуемое, очень разное, но всегда крайне неприятное, иногда мучительное, а то и невыносимое ощущение? Какие рецепторы, какие синаптические пути и нейронные подсети задействованы в его формировании, какие зоны мозга и зачем включают эту тревожную сирену, а главное – что можно сделать (желательно поскорее!), чтобы голова перестала болеть? В предлагаемом ниже материале нет, конечно, ответов на все вопросы. И все же Николетта Ланезе, штатный автор портала Live Science, попробовала осветить хотя бы основные современные представления о видах, причинах и способах купирования головной боли. Думается, эта информация не только интересна многим, но и вполне достоверна, учитывая, что Н.Ланезе обладает двумя степенями, – в области нейронаук (Университет Флориды) и научной коммуникации (Калифорнийский университет в Санта-Круз).

 

Будь то ощущение сверла, пронизывающего лоб с одной стороны, или чувство сильного давления прямо над глазом, – безжалостная головная боль всегда легко узнаваема, независимо от вида. Существует множество вариантов, – при этом болезненны все они, – но каждый из них ассоциирован с собственными факторами риска, триггерами и особенностями. Здесь мы попробуем рассмотреть различные виды головной боли, их причины и наиболее общие подходы к лечению.

 

Виды головной боли

Третий пересмотр Международной классификации головной боли (ICHD-3), опубликованный в 2018 году в журнале Cephalalgia, выделяет три основные категории, а именно «Первичная головная боль», «Вторичная головная боль» и «Болезненные краниальные нейропатии, лицевая боль и другие варианты». Диагностическое руководство содержит также приложение с дополнительным перечнем расстройств такого рода, которые в будущем, при условии более глубокого научного обоснования, могут быть добавлены к трем основным разделам.

На наше письмо с просьбой прокомментировать отвечает доктор Нина Риггинс, директор Центра по исследованию головной боли и черепно-мозговых травм в Калифорнийском университете в Сан-Диего. «Это приложение к классификации, – пишет она, – содержит несколько показательных примеров такой головной боли, которая одними врачами признается как самостоятельный вариант, а другими нет. Среди этих сверхспецифических вариантов встречается, в частности, даже «головная боль, связанная с полетом в космос»».

 

Первичная головная боль

Первичная головная боль называется так потому, что она сама по себе составляет главную проблему, то есть появляется не в качестве симптома какой-либо болезни (инфекция, травма и т.д.), а развивается в силу воспаления черепных или шейных нервов, кровеносных сосудов, мышц, – что и вызывает болезненные ощущения. Такое разъяснение дают специалисты медцентра Stanford Health Care. Международная классификация головной боли третьего пересмотра (ICHD-3) относят к этому разделу мигрени, головные боли напряжения и тригеминальные автономные цефалгии, в том числе кластерные головные боли.

Мигрени

«Когда мы говорим о мигрени, важно понимать, что мигрень – это не только головная боль, – отмечает доктор Риггинс. – Это генетически обусловленное неврологическое заболевание, при котором вовлекаются множественные мозговые нейросети, и симптоматика обычно не ограничена одной лишь головной болью».

Например, пациенты с мигренью могут испытывать тошноту и позывы (вплоть до реальной рвоты), головокружения, физическую слабость, болезненную чувствительность к свету и звукам на высоте мигренозного приступа. Кроме того, в классификаторе ICHD-3 четко разделяется мигрень без ауры и мигрень, сопровождающаяся аурой того или иного рода (под аурой понимается комплекс преходящих неврологических симптомов, возникающих перед и, в некоторых случаях, во время приступа мигрени). Согласно описанию экспертов Клиники Мэйо, аура может включать зрительные галлюцинации, например, яркие геометрические фигуры, пятна света, вспышки и т.д. Аура может проявляться и физическими ощущениями, такими как покалывание, онемение или слабость. Иногда отмечаются кратковременные нарушения понимания или артикуляции речи, трудности с формулировками и пр.

У некоторых людей, страдающих мигренью, наблюдается так называемая продромальная фаза, которая, согласно ICHD-3, может начинаться за несколько часов или дней до приступа, или же имеет место фаза постдромальная, развивающаяся, наоборот, после разрешения основного приступа как такового. Такие фазы часто связаны с аномально высоким или низким уровнем активности, депрессией, неодолимой тягой к пище, многократной зевотой, усталостью, скованностью или болью в шее. По данным Stanford Health Care, обычно приступ мигрени продолжается от двух до семидесяти двух часов и часто сопровождается пульсирующей болью на одной стороне головы.

 

См. также материал «Медицинские мифы. Мигрень и одиннадцать заблуждений».

Головные боли напряжения (ГБН)

Иногда мигрени сочетаются с т.н. головными болями напряжения (ГБН), другим видом первичной головной боли. В некоторых случаях один вид может выступать триггером (пусковым фактором. – Прим. Лахта Клиники) другого, и наоборот. Головную боль напряжения пациенты часто описывают выражением «голову как каской сдавило», поскольку она ощущается как опоясывающее болезненное давление на лоб, виски и затылок. В классификации ICHD-3 различают «нечастые эпизодические», «частые эпизодические» и «хронические» ГБН, учитывая частоту и длительность таких приступов в конкретном случае.

Тригеминальные автономные цефалгии (ТАЦ)

(Тригерминальный = относящийся к тройничному нерву. Для отечественной медицины традиционным является термин тригеминальные вегетативные цефалгии, ТВЦ, который в научных текстах, однако, все чаще заменяется лексикой из ICHD-3. Здесь мы также придерживаемся международной терминологии.  – Прим. Лахта Клиники)

Тригеминальные автономные цефалгии – третий вид первичной головной боли. Сюда же в классификации относятся кластерные головные боли, при которых страдает одна сторона головы, обычно вокруг виска, глаза или непосредственно над глазом. Такие боли продолжаются от пятнадцати минут до трех часов и могут возникать, независимо от внешних обстоятельств, от одного до восьми раз в день. Во время приступа ТАЦ на пораженной стороне головы нередко отмечаются дополнительные симптомы, – такие, например, как заложенность носа, выступающий на половине лба пот или слезящийся глаз.

В руководстве указывается, что «приступы следуют сериями, общая продолжительность которых варьирует от нескольких недель до нескольких месяцев (т.н. кластерный период). Продолжительность ремиссии между такими периодами составляет, как правило, от нескольких месяцев до нескольких лет».

Рубрика «тригерминальные автономные цефалгии» включает также некоторые другие расстройства. В частности, различают пароксизмальные гемикрании и континуальные гемикрании (досл. «приступообразные…» и «непрерывные боли в одной половине черепа», соотв., – Прим. Лахта Клиники). Они также сопровождаются дополнительной симптоматикой, напр., слезящимися глазами и заложенностью носа.

Согласно материалам Национального института неврологических расстройств и инсультов (NINDS), пароксизмальные гемикрании обычно развиваются у взрослых и включают «пульсирующую, резкую или ноющую боль» на одной стороне лица. Приступы могут повторяться от пяти до сорока раз в день и длятся от двух минут до получаса каждый. Одни пациенты страдают от таких атак хронически и ежедневно, у других отмечаются периоды ремиссии продолжительностью в несколько месяцев или лет.

Континуальная гемикрания, в отличие от пароксизмальной, характеризуется практически непрекращающейся головной болью с периодическими ее усилениями. Большинство пациентов с континуальной гемикранией испытывают боль лишь на какой-то одной стороне головы, и лишь в очень редких случаях имеет место боль билатеральной, двусторонней локализации. «Этот диагноз, – указано на сайте NINDS, – устанавливается тогда, когда имеются ежедневные или непрерывные односторонние головные боли умеренной интенсивности, с периодическими короткими приступами резкой пронизывающей боли, и такая симптоматика сохраняется на протяжении более трех месяцев без смены латеральности болей и без периодов ремиссии».

В дополнение к этим трем основным видам первичной головной боли (т.е. мигрени, головной боли напряжения и тригерминальной автономной цефалгии) классификация ICHD-3 предлагает список некоторых более специфических вариантов, которые именуются в зависимости от триггерного фактора, в частности, «первичная головная боль…:

  • кашля;
  • физических упражнений;
  • при воздействии холода;
  • связанная с сексуальной активностью», и т.п.

Несколько других вариантов получили название с указанием на доминирующий характер боли, например, «колющие» или «простреливающие головные боли».

 

Вторичные головные боли

Согласно определениям ICHD-3, вторичные головные боли (в отличие от первичных) представляют собой не самостоятельное расстройство, а лишь один из симптомов в клинической картине других заболеваний или патологических состояний. В частности, вторичными головными болями могут сопровождаться:

  • травмы или ранения головы и/или шеи;
  • васкулярные (сосудистые) нарушения, локализованные в области головы или шеи;
  • неваскулярная внутричерепная патология;
  • зависимость от психоактивных веществ или синдром отмены;
  • расстройства гомеостаза, такие как апноэ сна, дефицит кислорода (см. «Удушье» и «Анемия. Кровь и бескровие») или гипофункция щитовидной железы (см. «Щитовидная железа» и «Гипотиреоз»);

* заболевания и поражения черепа, шеи, глаз, ушей, носа, назальных синусов, зубов или полости рта;

* инфекции;

* психические расстройства.

«Вторичные головные боли могут выступать тревожным признаком серьезного патологического процесса в начальной его стадии, – например, опухолей мозга, аневризм, менингитов, различных нейроинфекций», – отвечают нам из Stanford Health Care.

По поводу расстройств психики в ICHD-3 оговаривается, что «доказательства в поддержку возможности головной боли психогенного происхождения остаются скудными». По этой причине большинство критериев диагностики таких состояний вынесено в приложение, за исключением головных болей, связанных с психозами или психосоматическими расстройствами, где пациент испытывает один или несколько выраженных физических симптомов (это может быть, в том числе, головная боль) с последующей фиксацией на этих симптомах или общем состоянии здоровья (см. «Невроз», «Ипохондрия», «Нозофобия»).

Вторичные головные боли могут напоминать боли первичного типа. Другими словами, вторичную головную боль в ходе диагностики легко принять и описать, например, как боль напряжения или мигрень. Однако критерии диагностики вторичной головной боли, изложенные в ICHD-3, четко оговаривают, что такое расстройство должно впервые развиваться непосредственно после манифестации какого-либо иного заболевания. Если же имевшая ранее место первичная головная боль существенно усугубилась вследствие начавшейся новой болезни, напр., мозговой опухоли, то «должны устанавливаться оба диагноза, т.е. констатируется как первичная, так и вторичная головная боль», – рекомендует ICHD-3.

Прочие расстройства, сопровождающиеся головной болью

Третья категория головных болей в ICHD-3 включает болезненные краниальные (черепные) нейропатии и другие лицевые боли. Термин «нейропатия» означает заболевание или дисфункцию периферических нервов, т.е. нервов, анатомически расположенных за пределами головного и спинного мозга.

Различные черепные нервы относятся к периферической нервной системе и проводят в мозг болевые сигналы из других зон организма. Такие нервы могут быть повреждены болезнью, например, опоясывающим лишаем или рассеянным склерозом. Кроме того, проводниковые нервы могут по разным причинам подвергаться сдавлению со стороны окружающих анатомических структур, что также может стать причиной лицевой боли.

Точная локализация и характер головной боли зависят от того, какие именно нервы вовлечены в патологический процесс. Например, повреждение так называемого глоссофарингеального нерва (языкоглоточного. – Прим. Лахта Клиники) может вызвать непрерывную боль в ухе, под нижней челюстью и/или в задней части глотки либо языка. Такая боль «обычно описывается как жгучая, сравнивается с уколами булавкой, иглой и пр.».

Наиболее распространенные триггеры головной боли и подходы к ее лечению

Согласно разъяснениям, полученным нами из Stanford Health Care, пусковыми факторами головной боли зачастую выступают обезвоживание, прием медикаментов или изменения гормонального фона.

«Иногда головная боль может провоцироваться ярким или мигающим светом, стрессом, изменением привычного режима сна и отдыха, определенными продуктами питаниями, включая красное вино, шоколад, выдержанные сыры и кофеинсодержащие вещества. Мощным провокатором головной боли является употребление алкоголя, особенно для пациентов с кластерными болями в периоды обострения», – пишет доктор Н.Риггинс. Каждому, кто страдает головными болями, она рекомендует обязательно проконсультироваться со своим наблюдающим врачом общей практики. Некоторые врачи специализируются на медицине головной боли, как сама Нина Риггинс, но это достаточно узкая область, и большинство таких специалистов – профильные неврологи. Вместе с тем, хорошо подготовленный, квалифицированный и опытный семейный врач достаточно компетентен, чтобы выявить причины и назначить лечение. Было бы очень желательно, чтобы каждый пациент, обращающийся по поводу головных болей к врачу общей практики или семейному врачу, в течение какого-то времени перед визитом вел своеобразный дневник таких приступов, а также подготовил список лекарств, которые назначались в прошлом и/или принимаются сейчас.

В дополнение к осмотру, сбору анамнеза и оценке факторов-триггеров, врач может направить вас на некоторые диагностические процедуры для уточнения причин и характера боли. В разных индивидуальных случаях это может быть компьютерная томография или МРТ, лабораторные анализы для оценки уровня воспаления и/или гормонального фона, визуализирующие исследования кровеносных сосудов на предмет возможных кровотечений или признаков активной инфекции.

«Терапия головных болей, – пишет доктор Риггинс, – включает как средства купирования острой боли во время приступа, так и меры профилактики, которые помогут снизить частоту и интенсивность головных болей. Некоторые предписания эффективны в обоих аспектах».

Но следует понимать, продолжает эксперт, что превентивные стратегии обычно включают коррекцию образа жизни. Что касается медикаментозных средств, то врач, – опять же, в зависимости от конкретной ситуации, – может назначить вам антидепрессант или противоэпилептический препарат, бета-блокатор, инъекции ботулотоксина, лекарства для снижения артериального давления и т.д.

Специалисты Stanford Health Care добавляют к этому, что в последние годы активно развиваются высокотехнологичные инновационные методы, например, транскраниальная магнитная стимуляция мозговых нервных клеток.

К методам купирования острой боли относятся препараты на основе так называемых триптанов, дитанов и гепантов, эффект которых состоит в снижении интенсивности сигналов боли, посылаемых сенсорными нервами организма. Каждый класс препаратов обладает собственным, несколько отличающимся от других механизмом действия.

Прочие медикаменты такого же целевого назначения включают безрецептурные анальгетики, антигистаминные средства, антиэметики для купирования тошноты и рвоты.

Эксперты из Stanford Health Care настоятельно рекомендуют найти, в дополнение к назначениям врача, свой собственный способ облегчения боли. Это может быть полный покой в темной тихой комнате, применение горячих или холодных компрессов и т.п. В некоторых случаях при мигренях эффективен массаж, тогда как при кластерных головных болях нередко помогают физиотерапия, миорелаксанты и безрецептурные обезболивающие. Согласно рекомендациям Американского фонда по борьбе с мигренью, физиотерапия может быть эффективной также при цервикогенной головной боли, – разновидности вторичной головной боли, обусловленной патологией костей, дисков или мягких тканей в верхних отделах позвоночника.

При кластерных головных болях в некоторых случаях назначают инъекционные препараты, предписывают назальные спреи и оксигенотерапию, подразумевающую дыхание кислородом черед маску.

При более редких вариантах первичных головных болей могут применяться блокаторы литиевых и кальциевых каналов, мелатонин, индометацин и многие другие средства.

В будущем, надеется доктор Нина Риггинс, врачи смогут быстрее и лучше оценивать потенциальный эффект назначаемого лечения. В настоящее же время, – и это подтверждается также в ответе из Stanford Health Care, – часто приходится, к сожалению, прибегать к методу проб и ошибок, подбирая наиболее эффективную для данного пациента схему лечения. Ведется активный научный поиск биомаркеров, которые позволяли бы прогнозировать в точности, какая терапевтическая стратегия в индивидуальном случае будет максимально эффективной при минимальных побочных действиях.

 

По материалам сайта Live Science