Вегетососудистая дистония

ВСД — это заболевание, на которое часто списывают жалобы вроде ощущения сердцебиения, головокружения, слабости, потливости, скачков давления и «нехватки воздуха». При этом такая формулировка ничего не объясняет: у похожих симптомов бывают разные причины: от доброкачественных до потенциально опасных. Часто диагноз ВСД ставят врачи, которые придерживаются подхода к диагностике, укоренившегося с советских времён, — современные доктора сейчас активно отказываются от устаревших концепций.

Чаще всего под ВСД у взрослых подразумевают ряд симптомов, связанных с регуляцией внутренних органов и сосудистого тонуса. За них отвечает вегетативная нервная система (ВНС). В норме она каждый день подстраивает пульс, давление, потоотделение, работу кишечника и дыхание под нагрузку, стресс, сон, температуру.

Когда жалоб много, а одного «очевидного» диагноза не видно, некоторые врачи ставят ВСД. Однако диагноз нельзя воспринимать как окончательный. Чтобы получить лечение, которое действительно поможет, нужно обследоваться дальше и узнать настоящую причину симптомов.

Кстати, в международных классификациях болезней (например, в МКБ-10) нет отдельно вегетососудистой дистонии. Вместо этого используются конкретные рубрики: например, расстройства вегетативной нервной системы (G90) или соматоформная автономная дисфункция (F45.3). При этом и они требуют клинического обоснования и исключения других причин симптомов.

Признаки, при которых чаще всего ставят ВСД, включают:

• Слишком быстрое или сильное сердцебиение
• Головокружение
• Головные боли
• Предобмороки или обмороки
• Скачки артериального давления
• Потливость
• Тремор (дрожь)
• Одышку или ощущение нехватки воздуха
• Тошноту
• Боль или дискомфорт в груди
• Слабость
• Тревогу и панические приступы
• Плохую переносимость жары и духоты

Под ВСД может скрываться много разных диагнозов. Важно их распознать, чтобы подобрать действительно работающее лечение и не упустить время при опасных состояниях.

Тревожное расстройство и панические приступы

Могут давать ощущение сердцебиения, жар или озноб, дрожь, ощущения удушья или кома в горле, потливость и даже ощущение нереальности происходящего. Основа лечения — психотерапия, чаще всего — КПТ (когнитивно-поведенческая терапия), и при необходимости медикаменты. Например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — антидепрессанты. Окончательное решение всегда принимает врач, учитывая все особенности каждого конкретного случая. Подход «ступенчатого» лечения, роль КПТ и СИОЗС отражены в современных российских клинических рекомендациях, клинических рекомендациях NICE и немецких S3-гайдлайнах*.

Ортостатические расстройства (состояния, при которых становится хуже в положении стоя)

Ортостатическая гипотензия (ОГ) — это падение артериального давления при переходе в вертикальное положение. Оно может проявляться потемнением в глазах, слабостью, другими предобморочными симптомами. В рекомендациях Европейского общества кардиологов для оценки обмороков отдельно описаны критерии ОГ при активном вставании.

Синдром постуральной ортостатической тахикардии (POTS — postural orthostatic tachycardia syndrome) — это состояние, при котором человеку становится плохо при вставании. В этот момент пульс заметно растёт, а давление не падает.

Важно отличать эти расстройства от более серьёзных причин ухудшения состояния: острой кровопотери, сепсиса, обезвоживания, действия препаратов, понижающих давление, и тяжёлых пороков сердца. При этих заболеваниях при переходе в положение стоя тоже может становиться существенно хуже.

Нарушения ритма сердца

Могут имитировать панические атаки и ВСД. Насторожить должны эпизоды потери сознания, сердечно-сосудистые факторы риска (возраст, гипертония, атеросклероз, диабет), связь с физической нагрузкой, семейный анамнез внезапной смерти, выраженный дискомфорт в груди. Все эти признаки говорят о том, что за «ВСД» скрываются проблемы с ритмом.

Анемия, дефицит железа, нарушения функции щитовидной железы

Частые клинические проявления: слабость, одышка, бледность, ощущение сердцебиения, плохая переносимость нагрузок.

Побочные эффекты приёма лекарств и стимуляторов

Кофеин, никотин, некоторые противопростудные средства, препараты для щитовидной железы, бронхолитики и другие препараты могут усиливать ощущение сердцебиения, тревожность, тремор.

Мигрень

Очень часто маскируется под ВСД, тем более что многие врачи (к сожалению, даже неврологи) до сих пор не знают о её существовании. Отличие мигрени от обычной головной боли в том, что появляются дополнительные симптомы: тошнота, рвота, свето- и звукобоязнь, слабость, иногда — головокружение, зрительные и тактильные расстройства.

Более редкие причины

К ним относится синдром Шая-Дрейжера — мультисистемная атрофия с вегетативной недостаточностью, автономная диабетическая полинейропатия, аутоиммунная автономная ганглионопатия, синдром Гийена-Барре, паранеопластическая дисавтономия, амилоидоз. Это тяжёлые и крайне редкие состояния, у них обычно выраженные проявления и не всегда хороший прогноз.

* — NICE — National Institute for Health and Care Excellence — Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи (Великобритания); S3-Leitlinie — наиболее строго разработанный уровень клинических рекомендаций в Германии.

Основная цель диагностики — не подтвердить «ВСД», а ответить на два вопроса: нет ли опасной причины симптомов (проверяется наличие «красных флагов») и что именно провоцирует появление симптомов?

При симптомах «ВСД» нужно обратиться к неврологу или кардиологу. Обследование обычно начинается с подробного сбора анамнеза: нужно разобраться, когда и сколько приступов бывает, чем они провоцируются и после чего заканчиваются. Также врач проводит осмотр, измеряет артериальное давление и частоту сердечных сокращений через пять минут после принятия положения лёжа и через три минуты после активного вставания. Если есть необходимость, в специализированных центрах проводят углублённое дообследование: TILT-тест — исследование на наклонном столе.

Также врач может назначить:

• Электрокардиограмму (ЭКГ)
• Холтер-ЭКГ (суточное мониторирование ЭКГ), анализы крови (общий анализ крови, ферритин, ТТГ, глюкозу), эхокардиографию (ЭхоКГ — ультразвуковое исследование сердца) и другие исследования — строго по показаниям при наличии симптомов
• При подозрении на гиповолемию/ кровопотерю назначают общий анализ крови, ферритин (по ситуации), креатинин/ электролиты, оценивают кровопотерю (стул, рвота, у женщин — менструации) — на основе этого определяют дальнейшую тактику

Лечение зависит от конкретной причины и установленного диагноза.

Если доминирует тревога или паника, чаще всего работает КПТ, иногда в сочетании с обучением навыкам управления дыханием и интерпретациям телесных симптомов, и, при показаниях, фармакотерапия (обычно антидепрессанты).

Если есть ортостатическая непереносимость (ОГ, POTS), базовые рекомендации включают:

• Достаточное употребление жидкости и соли (если нет противопоказаний)
• Постепенную физическую тренировку, особенно аэробные нагрузки и укрепление мышечного «корсета» ног, который позволяет эффективно проталкивать кровь по венам против силы тяжести, увеличивая возврат крови к сердцу
• Ношение компрессионного трикотажа
• Коррекцию факторов, усугубляющих состояние (жара, алкоголь, обезвоживание, резкие подъёмы)

Также по результатам обследования возможно назначение специализированной терапии.

Если выявлены нарушения ритма, анемия, эндокринные причины, нужно обратиться к узкому специалисту (кардиологу, эндокринологу, терапевту) для лечения первопричины. В этом заключается смысл диагностики: устранить источник симптомов, а не «успокаивать сосуды» капельницами.

• 1. Сядьте, а при возможности — лягте. Если кружится голова — лучше лечь и приподнять ноги, чтобы не потерять сознание
• 2. Если стоите — выпейте воды небольшими глотками
• 3. При выраженной панике вдыхайте через нос, поднимая живот, а выдохи делайте через рот, замедленные, удлинённые и полные
• 4. Если рядом есть тонометр — измерьте давление и пульс, зафиксируйте результат и время измерения. При подозрении на снижение уровня сахара в крови (есть потливость, голод, дрожь) — попробуйте выпить сладкую воду или положить в рот кусочек сахара. При возможности измерьте уровень глюкозы в крови
• 5. После окончания эпизода кратко запишите триггеры приступа: это могут быть сон, кофе, стресс, жара или духота, определённая еда, алкоголь или физнагрузка
• 6. Если есть выраженная тревога — постарайтесь глубоко дышать и отвлечься на что-нибудь (например, сосчитать количество предметов определённого цвета в комнате)

Есть тревожные симптомы, при которых нужно сразу вызвать скорую помощь:

• Обморок на фоне физической нагрузки или без предвестников
• Боли или ощущения сдавливания в груди, перебои ритма сердца, выраженная одышка
• Стойкое нарушение речи, слабость в руке или ноге, асимметрия лица
• Повторные обмороки, травмы при падении
• Очень высокое или низкое давление с выраженной слабостью (ощущением «ватности»)
• Непонимание, что происходит, и опасения, что здоровью грозит опасность

К хроническим «красным флагам», которые говорят именно о тяжёлых редких причинах вегетативной (автономной) недостаточности, относятся:

• Повторяемая ортостатическая гипотензия по измерениям (АД и ЧСС лёжа и после вставания), особенно если пульс не увеличивается соответственно падению артериального давления

  Для этого используют такие ориентиры. Если изменение ЧСС, разделённое на изменение САД < 0,5 (САД — систолическое АД), это говорит о нейрогенной ОГ. Прирост ЧСС < 15 уд/мин при выраженном падении АД — тоже «за» нейрогенную ОГ. Особенную настороженность в пользу мультисистемной атрофии вызывает повышение АД лёжа.

• Сочетание с неврологическими синдромами (паркинсонизм, атаксия, полинейропатия) или системными признаками (например, потеря веса)
• Стойкая урогенитальная дисфункция, выраженные нарушения работы желудочно-кишечного тракта, расстройства потоотделения/ терморегуляции, низкая вариабельность пульса при нагрузке, длительное существование диабета