Феморо-ацетабулярный импинджмент тазобедренного сустава: почему возникает боль в паху и как её лечат

Тазобедренный сустав — это соединение «шара» (головки бедренной кости) и «гнезда» (вертлужной впадины таза). В норме их поверхности практически идеально совпадают, обеспечивая плавное скольжение.

При феморо-ацетабулярном импинджменте (ФАИ — FAI) форма костей меняется, поэтому при определённых движениях возникает преждевременный контакт — «удар» между шейкой бедра и краем впадины. Этот повторяющийся механический конфликт со временем травмирует мягкие ткани сустава. Повреждаются вертлужная губа (хрящевое кольцо по краю впадины) и суставной хрящ, а иногда и сами кости — случается вдавленный перелом.

Главная опасность импинджмента — прогрессирующее повреждение сустава. Постоянный «удар» приводит к разрывам вертлужной губы и ускоренному разрушению суставного хряща. И со временем это запускает механизм раннего коксартроза — необратимого разрушения сустава, которое может потребовать эндопротезирования в молодом возрасте.

Есть три основных типа импинджмента:

1. Cam-тип — на головке бедренной кости есть костный выступ, из-за чего она теряет сферическую форму. При сгибании ноги этот выступ врезается в край впадины
2. Pincer-тип — вертлужная впадина чрезмерно покрывает головку бедра, создавая эффект «клешни». Край впадины бьётся о шейку бедра
3. Смешанный тип — сочетает в себе два первых механизма и встречается чаще всего

Причины развития ФАИ до сих пор точно неизвестны, но есть несколько факторов риска:

• Генетическая предрасположенность, дисплазия соединительной ткани
• Интенсивные повторяющиеся стрессовые нагрузки на зону роста бедренной кости (особенно в подростковом возрасте) во время занятий спортом (художественная гимнастика, фигурное катание) и танцами (балет, пилон) могут приводить к формированию Cam-деформации
• Сопутствующие заболевания — болезнь Легга-Кальве-Пертеса, эпифизеолиз головки бедренной кости

Проявления ФАИ часто неспецифичны (встречаются и при других патологиях), но есть признаки, которые должны заставить насторожиться:

• Глубокая ноющая боль в паху, которая иногда отдаёт в бедро, ягодицу или колено
• Невозможность до конца согнуть ногу
• Боль при движении, которая усиливается при приседании, наклоне, длительном сидении (особенно с бёдрами, согнутыми под углом 90 и более градусов)
• «Заедание» сустава и появление щелчков при его вращении
• Ночная боль — говорит о высокой активности воспалительного процесса и развивающемся коксартрозе

Диагностика ФАИ начинается с осмотра: врач проводит специальные тесты и проверяет амплитуду движений.

Затем он может назначить рентгенографию: во время неё делают снимки в проекциях, позволяющих измерить альфа-угол (для Cam-типа) и оценить покрытие головки впадиной (для Pincer-типа).

«Золотой стандарт» для изучения состояния вертлужной губы, суставного хряща и мягких тканей — это МРТ. Также только она позволяет увидеть зоны внутрикостного отёка, возникающие в местах соударения.

Для более точной (чем на рентгене) визуализации формы костей и детального планирования лечения может потребоваться мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).

Первая линия терапии, особенно на ранних стадиях, — это консервативное лечение. Оно включает несколько направлений: лечебную физкультуру, внутрисуставные инъекции и ограничение нагрузок.

ЛФК — это основа консервативного подхода: её цель — укрепление мышц, стабилизирующих таз и бедро (ягодичных, мышц кора), и обучение пациента движениям, избегающим «удара». Программы, которые помогают укрепить и стабилизировать корпус, эффективнее пассивных методик и простого растяжения.

Внутрисуставные инъекции способствуют снятию боли и улучшению функции. Используются разные препараты:

• PRP (плазма, обогащённая тромбоцитами) стимулирует регенерацию тканей. Исследования показывают, что плазма снижает боль не хуже кортикостероидов
• Гиалуронат натрия улучшает скольжение сустава и питание хряща. Как и PRP, считается перспективным дополнением к лечению ФАИ
• Кортикостероиды (блокады) — дают выраженный противовоспалительный и обезболивающий эффект в краткосрочной перспективе. Однако частые инъекции приводят к снижению эффекта от них, усиленному прогрессированию заболевания и риску серьёзных осложнений (стресс-переломов, асептического некроза и не только)

Хирургическое вмешательство рассматривают, если консервативное лечение не помогает за 3–6 месяцев или если деформация крайне выражена.

Оптимальный вариант проведения операции при ФАИ — артроскопия тазобедренного сустава. Это малоинвазивная процедура, которая выполняется через несколько проколов (портов) шириной около 1 см.

В процессе операции врач сначала обеспечивает доступ: под рентген-контролем вводит в сустав артроскоп (камеру) и инструменты. Затем специалист оценивает состояние хряща, вертлужной губы и приступает к манипуляциям. При Cam-деформации удаляют костный выступ, при Pincer-деформации — край впадины. Если есть разрыв или Pincer-деформация вертлужной губы, то её ушивают. Затем врач непосредственно в процессе манипуляции убеждается, что конфликт устранён и движения стали свободными, и завершает операцию.

Артроскопия позволяет значительно улучшить двигательные функции и повысить качество жизни пациента.

Реабилитация идёт поэтапно и обычно занимает несколько месяцев:

• 0–4 недели — ходьба на костылях с ограничением нагрузки, ЛФК направлена на контроль боли и базовые движения
• 4–8 недель — постепенный переход к полной нагрузке, расширение амплитуды, укрепление мышц кора и бедра
• 8–12 недель — более активные силовые упражнения, начало спортивных тренировок (без специфических спортивных нагрузок)
• 3–6 месяцев — возвращение к спорту и привычной активности, танцы и бег обычно разрешаются раньше, контактные виды спорта — только через 5–6 месяцев

Соблюдение плана реабилитации критически важно для успеха операции, а регулярное наблюдение и занятия у реабилитолога помогают безопасно вернуться к нагрузкам.