Индивидуальную гиперчувствительность немедленного действия, опосредованную белковыми антителами-иммуноглобулинами Е, в обыденной речи мы продолжаем называть попросту аллергией, хотя это лишь один, первый из пяти известных в настоящее время типов гиперчувствительности. С того момента, когда К. фон Пирке предложил термин «аллергия» (1906) и, в целом, заложил основы научного изучения механизмов сенсибилизации (формирования у предрасположенных людей патологически бурной реактивности по отношению к определенным веществам, контакт с которыми вызывает воспалительный отклик со стороны иммунной системы), прошло всего-то чуть больше века. Гистамин, гормон-детонатор и модератор аллергических реакций, был открыт в 1910 году; иммуноглобулиновые антитела класса Е (IgE) – совсем недавно, в 1966-67 гг. Но на сегодняшний день аллергология уже представляет собой самостоятельное, притом хорошо развитое научно-практическое направление в общей и патологической иммунологии, располагающее богатым арсеналом как диагностических методов, так и терапевтических подходов. Более подробно об аллергии и аллергологии см. обзор «Аллергия».
Первый из методов диагностики, не утративший своего значения по сей день (как будет показано ниже), был связан не с аллергией как таковой, а с оспой и особенно с туберкулезом. Первоначальная идея, впоследствии подхваченная и развитая многими исследователями, принадлежала тому же Клеменсу фон Пирке – австрийскому педиатру, наблюдавшему и изучавшему различные, в том числе аномальные варианты реагирования на вакцинацию у детей.
Туберкулин, – экстракт продуктов жизнедеятельности туберкулезных микобактерий, – был выделен Робертом Кохом в 1890 году. Метод К. фон Пирке, предложенный семнадцатью годами позже (1907), базировался на простом и надежном наблюдении: при незначительном повреждении эпидермиса, верхнего слоя кожи, и контакте этой царапины с туберкулином, – у некоторых людей возникает хорошо заметная местная воспалительная реакция. Внешний вид (припухлость, диаметр покрасневшего ореола) папулы-волдырика на коже позволяют судить о том, насколько хорошо «знаком» иммунитет данного человека с возбудителем туберкулеза: если в организме присутствуют антитела и возникает защитная воспалительная реакция, значит, здесь побывал или продолжает пребывать антиген.
Мы все с детства помним, что «Манту нельзя мочить» (на самом деле мочить можно, нельзя жестко вытирать полотенцем), пока «доктор не посмотрит с линейкой». Эту пробу многие ошибочно считают прививкой; родители, заранее успокаивая, а на самом деле нервируя ребенка, – мол, ничего страшного, это не больно, просто комарик укусит, – ласково называют этот диагностический тест «пуговкой». Тест Шарля Манту, предложенный в 1908 году, – наиболее удачная модификация пробы фон Пирке, применяемая по сей день. Дело в том, что в первых исследованиях диагностических возможностей туберкулиновой провокации использовались различные способы обеспечения контакта, и различные инструменты: микробуравчики, ланцеты, шприцы и т.д. Проба Пирке – это аппликация, нанесение раствора на точечное искусственное повреждение кожи. Проба Манту – по сути, тот же метод, но не с накожным нанесением, а с внутрикожной инъекцией туберкулинового препарата. Получается, действительно, «пуговка» на внутренней стороне предплечья, между запястьем и локтевым сгибом, ближе к последнему. И через пару дней эту пуговку, действительно, следует показать врачу для контрольной оценки выраженности кожной реакции.
Вероятно, кто-то сталкивался с необходимостью сделать внутрикожную пробу перед проведением той или иной медицинской процедуры, – чтобы исключить опасную индивидуальную гиперчувствительность, например, к рентген-контрастному веществу или к местному анестетику (в тех случаях, когда эти вещества ранее не применялись у данного пациента).
Однако классические аллергопробы производятся с несколько иной целью и несколько иным способом. Речь идет о выявлении конкретного аллергена из многих наиболее распространенных веществ-сенсибилизаторов. В некоторых случаях приходится перебирать десятки и чуть ли не сотни потенциальных аллергенов, пока не «сработает» один (или несколько) из батареи специально подготовленных провоцирующих растворов.
Очевидно, что производить такое количество внутрикожных инъекций одному человеку нецелесообразно, да и едва ли вообще возможно. Поэтому в батарее аллергопроб применяется не шприц, а скарификатор (лат. досл. «царапатель»), – небольшая плоская металлическая пластинка с заостренным выступом. Скарификатор видел любой из нас, у кого хотя бы однажды отбирали капиллярную «кровь из пальца» (если, конечно, в ходе процедуры глаза не были плотно зажмурены от ужаса).
Аллергопроба заключается в нанесении на кожу предплечья серии капелек, содержащих концентрированные экстракты различных статистически сильных аллергенов (пыльца растений, шерсть животных, домашняя пыль и т.п.). Одна из капель содержит гистамин – это так называемый положительный контроль, позволяющий удостовериться в правильности и эффективности проведения пробы: воспалительная реакция на гистамин должна быть всегда, у любого человека. Отрицательный контроль – капля с нейтральным изотоническим 0,9% раствором соли (т.н. физраствор): реакции на него, напротив, быть не должно.
Часто капельки нумеруются или маркируются прямо на коже: стереть потом легко, а вероятность ошибиться и перепутать вещества-провокаторы сводится к нулю. Прямо сквозь каплю скарификатором наносится легкий укол-царапинка на коже, причем для каждой новой капли, естественно, должен использоваться свой стерильный скарификатор. Этого микроповреждения вполне достаточно, чтобы иммунные факторы крови вошли в контакт с аллергеном, – если это действительно аллерген по отношению к данному организму, – и вызвали местную воспалительную реакцию. Результаты могут быть получены и оценены уже через 10-30 мин.
Как показано в предыдущем пункте, наносимого скарификатором микроповреждения достаточно для достоверной диагностики аллергии. Однако практика показала, что достаточно и меньшего контакта: раствор с аллергеном проникнет под роговой слой эпидермиса даже сквозь крошечный, невидимый глазу прокол. В эпоху стремления к минимально-инвазивной медицине легко предсказать вывод: любое вмешательство следует сокращать настолько, насколько это вообще возможно. Так сказать, до уровня Minimum minimorum.
Среди множества слов в английском языке, означающих тот или иной вид укола, встречается «pin-prick» или просто «prick» – с семантическим оттенком укола эфемерного, почти неощутимого. Именно отсюда происходит название прик-текст. Действительно, в этой модифицированной аллергопробе вместо скарификатора используется прик-ланцет с короткой (около 1 мм) тонкой иглой. Прик-тесты проводятся по той же схеме, что и традиционные скарификационные аллергопробы: на обработанную этанолом кожу с интервалом 2-3 см наносятся капли с возможными аллергенами и контрольными веществами, затем сквозь эти капли производится касание (даже не хочется употреблять слова «укол» или «прокол») кожи одноразовыми прик-ланцетами, – для каждой точки берется новый, и после использования он немедленно утилизируется. Через 10-15 мин уже можно оценивать результаты пробы.
Если говорить об аллергопробах вообще, то по сравнению с другими видами иммунологических исследований это наиболее оперативный, сравнительно недорогой, «прямой» (в смысле непосредственного контакта) и при этом достаточно надежный способ выявления аллергена.
Что касается прик-теста, то он имеет существенные преимущества даже перед классической скарификационной пробой: бескровность, безболезненность, безопасность (тестовые агенты не попадают в системный кровоток), отсутствие возрастных ограничений. Важно и то, что в отсутствие специального ланцета бескровную прик-методику можно реализовать с обычным скарификатором, – достаточно лишь контролировать силу нажатия, что быстро приходит с опытом.
Однако следует понимать, что в любом диагностическом исследовании присутствует вероятность ложноположительного и/или ложноотрицательного результата. Где-то этот процент исчезающе мал, где-то повыше, а у многих ныне устаревших и больше не используемых способов диагностики вероятность ошибки была, по современным меркам, недопустимо высокой. На аллергологический статус организма и, соответственно, на результат прик-теста могут повлиять некоторые заболевания (в т.ч. ОРЗ в острой фазе), перекрестная гиперчувствительность к нескольким сходным по структуре, но все же разным аллергенам, беременность, прием препаратов (особенно антигистаминных или гормонсодержащих) и некоторые другие факторы. К числу прямых или относительных противопоказаний относятся «разгар» сезонной аллергии или наличие иной острой аллергической реакции, кожные заболевания или повреждения в месте постановки пробы. Техника проведения прик-теста должна быть безупречной, ланцеты одноразовыми, а применяемые растворы – стерильными и строго стандартизованными. Но это, собственно, не назовешь недостатками.
Очевидно, что никогда и ни одним врачом диагноз «аллергия» не будет установлен на основании одной-единственной диагностической пробы (к слову, это касается и любого другого медицинского диагноза). Всегда тщательно собирается анамнез, всегда изучается весь доступный массив клинических данных и результатов диагностики – в их взаимном сопоставлении и целостной совокупности.
Лишь при таком подходе аллергопробы, – в том числе и прик-тесты, их современный золотой стандарт, – становятся по-настоящему эффективным, достоверным, надежным диагностическим методом. И пусть даже следующее заявление выглядит как самореклама, но для нас это вопрос не маркетинговый, а принципиальный: врачи Лахта Клиники в диагностике, что называется, знают толк. Своим арсеналом Лахта владеет мастерски, а лабораторной аналитикой по праву гордится. Да, вот прямо на мировом уровне.
Так что приходите с любой проблемой, – разберемся.
