Сосудистая деменция

Сосудистая деменция – органическое поражение центральной нервной системы, развивающееся вследствие нарушений кровоснабжения головного мозга.

Термин «деменция» подразумевает снижение интеллекта и памяти; существует ряд т.н. дементирующих (ослабоумливающих) психоневрологических заболеваний, однако подгруппа сосудистых деменций обладает определенным клиническим своеобразием и рассматривается отдельно.

Первые клинические описания сосудистой деменции датируются ХVII веком (Т.Уиллис). Значительный вклад в исследования таких заболеваний на рубеже ХIХ и ХХ вв внесли А.Альцгеймер и О.Бинсвангер, затем их работы получили развитие в трудах крупнейшего психиатра Э.Крепелина, основоположника нозологического классификационного подхода в психиатрии. Именно Крепелин одну из специфических форм пресенильной деменции назвал болезнью Альцгеймера, а остальные объединил под собирательным названием «атеросклеротические деменции». Этот термин, употребляемый как синоним почти любого старческого слабоумия, существовал в специальном лексиконе до начала 1970-х годов. К концу ХХ века были окончательно уточнены диагностические критерии, исследованы генетические корреляты, описаны различные варианты сосудистой деменции.

Вообще, следует отметить, что это заболевание, несмотря на его явно органическую, неврологическую природу, рассматривается в психиатрической рубрике, – поскольку сопровождается прогрессирующими негативными изменениями практически во всех сферах высшей нервной деятельности и в конце концов приводит к формированию глубокого когнитивного и интеллектуально-мнестического дефицита.

Распространенность сосудистой деменции среди лиц пожилого возраста (старше 60 лет) оценивается на уровне примерно 5%. В общем объеме пресенильных и сенильных (предстарческих и старческих, соотв.) дементирующих процессов доля сосудистых форм достигает 20%. Примерно в 15% случаев сосудистая деменция сочетается с болезнью Альцгеймера – несмотря на разный этиопатогенез этих двух заболеваний, определенная связь между ними все же есть. Нередко встречается также коморбидное сочетание с болезнью Паркинсона и иными нейродегенеративными процессами.

Сосудистая деменция составляет серьезную медико-социальную проблему практически для любой цивилизованной страны. Если она развивается после и вследствие инсульта, летальность среди таких больных в последующие несколько лет оказывается втрое выше, чем при постинсультном синдроме без деменции. В полтора раза этот показатель превышает также смертность от болезни Альцгеймера на одинаковых отрезках времени. Кроме того, согласно специальным исследованиям, уход за больным с прогрессирующим слабоумием оказывает негативное влияние на опекунов (а в нашей стране это обычно члены семьи), повышая, в частности, риск развития психосоматической патологии и обострений хронических заболеваний у тех, кто осуществляет уход в течение длительного времени.

Причины

Чаще всего деменция развивается вследствие перенесенных инсультов, аномалий или заболеваний питающих мозг сосудов, сердечно-сосудистой патологии, системных аутоиммунных расстройств и инфекционных сосудистых воспалений (васкулитов). По мере нарастающей недостаточности кровоснабжения различные участки мозга все больше страдают от кислородного и обменного голодания, пока на этих ишемических участках не начинается массовое отмирание нейронной ткани с формированием и увеличением характерных лакун.

Несколько выше частота сосудистых деменций у монголоидов и негроидов, чем у лиц европеоидной расы. Мужчины болеют чаще женщин.

К главным факторам риска относят пожилой возраст, наличие сердечнососудистых заболеваний (в первую очередь, атеросклероза, артериальной гипер- и гипотензии), курение, генетическую предрасположенность, сахарный диабет, избыток жирной пищи в рационе.
Постоянно появляются новые данные о том, что высокий уровень образования и эрудиции, равно как и регулярная «тренировка» когнитивных функций (занятия и упражнения, требующие повышенной мозговой активности), каким-то образом снижают риск начала дементирующих процессов – или, по крайней мере, увеличивают средний возраст клинической манифестации и замедляют темпы прогрессирования деменции.

Симптоматика

Клиническая картина сосудистой деменции весьма вариативна и во многом зависит от конкретной локализации участков утраты мозгового вещества. Как правило, первым симптомом, на который обращают внимание родственники, становится снижение памяти, причем память может распадаться как по закону Рибо (сначала ухудшается кратковременная память, а долговременная до последних стадий остается сравнительно сохранной), так и тотально, без каких-либо закономерностей. В течение определенного времени у больных может сохраняться сознание болезни и критичное отношение к собственному состоянию. Зачастую интеллектуально-мнестический регресс сопровождается нарастающей эмоционально-волевой неустойчивостью, вспышками раздражительности, агрессивности или, наоборот, слезливости. В некоторых случаях нарушаются и распадается речевые и счетные функции, быстро утрачивается словарный запас, появляются парафазии (употребление слов, которые больному удалось вспомнить, вместо тех, которые нужны по контексту). Как правило, пациент становится вялым, инактивным, безынициативным, подавленным; доминируют болезненные чувства беспомощности, заброшенности и т.п. Нередко наблюдаются феномены паркинсонизма, эпилептические припадки; утрачиваются или нарушаются координаторные функции, ориентация в пространстве, в непривычной обстановке.

В постинсультный период признаки деменции могут возникнуть достаточно остро, в течение первых же одного-двух месяцев, или формироваться более медленно и постепенно.

В целом, клиника сосудистой деменции действительно очень полиморфна и зачастую включает сразу несколько психоневрологических синдромов.

Диагностика

Вплоть до последних десятилетий средства доказательной диагностики сосудистой деменции были ограничены, однако по сей день не утратили значения биохимические анализы крови, экспериментально-психологическое обследование (с обязательным применением нейропсихологических и психометрических проб, т.е. точной оценки актуального уровня интеллекта), ЭКГ и ЭЭГ, эхокардиография и допплеровское УЗ-исследование проходимости магистральных сосудов, офтальмологический осмотр; если планируется нейрохирургическое вмешательство, целесообразной может быть рентген-контрастная ангиография.

Однако наиболее информативным методом диагностики сосудистой деменции в настоящее время служит томографическая визуализация (КТ, МРТ, ПЭТ), причем предпочтительной, – при отсутствии противопоказаний, – является магнитно-резонансная томография.

Лечение

Терапевтическая стратегия всегда разрабатывается в индивидуальном порядке, поскольку чаще всего приходится иметь дело с несколькими заболеваниями и/или синдромами одновременно. Как правило, необходимы меры по лечению основного заболевания (диабет, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца и т.д.), по нормализации артериального давления, стимуляции мозгового кровообращения и питания (препараты-ноотропы, нейропротекторы и т.п.). Обязателен отказ от курения и максимально возможное устранение всех устранимых факторов риска (это же служит наилучшей профилактикой деменций пожилого возраста). С развитием дементирующего процесса и усугублением психической деградации, – а эту тенденцию, к сожалению, удается лишь в какой-то степени замедлить, но не остановить или обернуть вспять, – могут понадобиться антипсихотические препараты (нейролептики), антиконвульсанты, антидепрессанты.