Мочекаменная болезнь (нефролитиаз, камни в почках)

Начнем, как всегда, с терминов. Словосочетание «мочекаменная болезнь» употребляется как собирательное, означает наличие камней в мочевых путях, – в любом их сегменте, – и является прямым русским переводом с греческого «уролитиаз». Однако ниже речь пойдет об образовании конкрементов (камней) именно в почках; на этот случай предусмотрен более точный диагноз «нефролитиаз», и в отечественной литературе нередко можно встретить корректный переводной термин «почечнокаменная болезнь». Некоторая путаница обусловлена тем, что в нижерасположенных мочевых путях конкременты чаще всего появляются вследствие нисходящей миграции из почек, т.е. уролитиаз в этом случае является одним из этапов и проявлений нефролитиаза, – видимо, поэтому выражения «уролитиаз», «мочекаменная болезнь» и «камни в почках» иногда используются как синонимы. Однако будем стремиться к точности: нефролитиаз – это почечнокаменная болезнь, а уролитиаз – конкременты в любом другом отделе мочевыводящего тракта (например, уретеролитиаз в мочеточниках или уроцистолитиаз в мочевом пузыре).

Нефролитиазом люди болели в глубокой древности (что достоверно установлено в ходе археологических исследований) и болеют сегодня: почечные конкременты обнаруживаются в общей популяции с частотой 1-5%, независимо от расы и пола, однако в определенной зависимости от региона проживания. Манифестирует и диагностируется это заболевание, как правило, в зрелом, наиболее активном и продуктивном возрасте, хотя может первично проявиться и в младенчестве, и в глубокой старости.

Причины

Прежде всего отметим, что конкременты в почечных чашечках и на стенках лоханки представляют собой постепенно уплотняющиеся (до поистине каменной консистенции) отложения солей, выпадающих в кристаллический осадок при реагировании биологически активных кислот, которые участвуют в сложнейшем метаболизме человеческого организма: мочевой (камни-ураты), щавелевой (оксалаты), фосфорной (фосфаты), угольной (карбонаты) и др. Встречаются также конкременты белковые, аминокислотные (цистеиновые), пуриновые (ксантиновые). Тенденция к росту заболеваемости, которая прослеживается в последние десятилетия и с каждым годом лишь усиливается, однозначно указывает на роль факторов, связанных с образом жизни современного человека: гиподинамия, информационно-дистрессовые перегрузки, экологические и профессиональные вредности, огромный выбор медикаментов (в том числе безрецептурных и принимаемых в порядке самоназначения, порой в чудовищных суммарных дозах), но в первую очередь – противоестественный рацион питания. Пища, рецептура которой больше напоминает химическую задачу повышенной сложности; напитки, которые на питьевую воду похожи разве что агрегатным состоянием; водопроводная вода, которую давно уже впору назвать «коктейлем Менделеева»; некоторые индивидуальные пристрастия и особенности национальной кухни – все это наносит колоссальный ежедневный ущерб организму в целом и, в частности, почечной системе ультрафильтрации крови (см. статью «Почки. Норма и патология»). С такими биохимическими перекосами не справиться ни желудочно-кишечному тракту, ни печени, ни почкам.

Однако эта мрачная картина, всем известная и зачастую обсуждаемая в масс-медиа с мазохистским упоением, не объясняет наличие нефролитиаза у древних людей, – которые вели если не более правильный (и праведный), то, по крайней мере, более естественный, природный образ жизни.
Давно и достоверно доказанная эндемичность (региональная зависимость) нефролитиаза свидетельствует о значимом влиянии таких факторов, как преобладающий в данной местности состав почвы и питьевой воды, продуктов питания (пусть даже самых здоровых и экологически чистых) и кулинарных традиций. Однако почечнокаменной болезнью люди страдают и в таких регионах, где национальная кухня может служить пособием по диетологии. Напротив, многолетний и самый фанатичный приверженец фастфуда, который отрывается от компьютера и сползает с дивана лишь для того, чтобы выкурить пачку-другую сигарет и осушить ведерко пива, – может страдать всеми болезнями на свете, кроме камней в почках.

Следовательно, есть и другие причины. К наиболее серьезным факторам риска относятся инфекционно-воспалительные процессы (особенно хронические урогенитальные инфекции); врожденные и приобретенные нарушения обмена веществ; эндокринные расстройства; травмы и патологические процессы в костных структурах; гипервитаминоз D; гиповитаминоз А; нарушения тонуса, моторики, кровоснабжения в чашечках и лоханках, – а также все заболевания и состояния, при которых затрудняется отток и пассаж мочи. Вообще, любые застойные явления в мочевых путях практически гарантируют развитие какой-либо, нередко сочетанной, урологической и/или нефрологической патологии.

Таким образом, почечнокаменная болезнь является полиэтиологическим, – многопричинным, – и мультифакторным заболеванием. Иногда его называют этиологически неясным, хотя риски и механизмы развития изучены, казалось бы, столь подробно. Но предсказать с приемлемой точностью, у кого из нас появятся «песочек и камушки», а у кого нет, в настоящее время действительно невозможно.

Симптоматика

Для нефролитиаза типичен достаточно длительный латентный, затем субклинический, малосимптомный период. Больные могут иногда обращать внимание на жжение в уретре и покраснение мочеиспускательного отверстия, на некие неприятные и непривычные ощущения в задней проекции почек; могут даже подметить причинно-следственную связь с приемом алкоголя, острой или пряно-копченой пищи – но на этом этапе, как правило, не считают нужным обратиться к врачу с подобными «пустяками». Иногда камни или песок в почках вообще себя не проявляют и обнаруживаются случайно, в ходе планового чекапа.

Однако очень неприятной особенностью конкрементогенеза (камнеобразования) является то, что процесс, однажды начавшись, уже не остановится – тем более, если ничего для этого не предпринимать и не менять. Рано или поздно человек начинает страдать от интенсивных резей при мочеиспускании (когда с мочой эвакуируются наиболее мелкие фракции конкрементов), от упорных тянущих болей в пояснице.

Еще одним классическим симптомом нефролитиаза является почечная колика: острый спазм при блокировании камнем мочевыводящего просвета. Провоцирующим фактором могут выступать физические нагрузки, сотрясение, падение с высоты, резкое движение или поворот. Почечная колика – это очень больно, и практически невозможно найти вынужденную позу, при которой была бы наименее интенсивной мучительная, тянуще-острая боль в пояснице (ее трудно описать, но ни с чем не спутаешь и никогда не забудешь). Зачастую колика сопровождается тошнотой, рвотой, выраженными затруднениями мочеиспускания, макрогематурией (видимое невооруженным глазом присутствие крови в моче, – в отличие от микрогематурии, которую можно выявить лишь лабораторно).

Количество конкрементов варьирует от одного до нескольких десятков и даже сотен, размеры – от микроскопических до гигантских, в несколько сантиметров. Стенки и внутренние слизистые оболочки мочевых путей, – хрупкие, тонкие и недостаточно эластичные, – совершенно не предназначены для транспорта чего бы то ни было, кроме жидкости. Поэтому при смещении и миграции крупного конкремента последствия могут быть очень серьезными: повреждение почечных структур, разрыв стенок мочеточника, обструкция или полная обтурация просвета с анурией – невозможностью мочеиспускания. Каждое из этих осложнений является неотложным состоянием, оно чревато стремительным развитием уремии (жизнеугрожающая интоксикация попадающими в кровь ядовитыми шлаковыми соединениями, которые должны выводиться с мочой) и требует немедленного вмешательства в специализированном стационаре.

Постоянная микро- или макротравматизация чашечек, стенок почечной лоханки или мочеточника не только приводит к гематурии, но и открывает легкий путь для инфицирования. Хронический пиелонефрит – постоянный спутник почечнокаменной болезни, и постоянно же присутствует риск критических осложнений: пионефроз, гнойное расплавление почки, сепсис, летальный исход.

Но и при более благоприятном, казалось бы, течении нефролитиаз, – особенно в сочетании с хроническим воспалением, – обусловливает дегенеративно-дистрофические изменения вплоть до нефросклероза (сморщивания почки) и выраженной почечной недостаточности.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании специфической клинической картины, с учетом анамнеза, динамики и жалоб больного, но главное – по результатам лабораторного исследования мочи и крови. Среди визуализирующих инструментальных методов наиболее информативными являются МСКТ, МР-урография, УЗИ. Рентгенологические исследования (например, уретеропиелография) имеют меньшее значение и являются дополнительными, поскольку не всякий химический состав конкрементов обеспечивает достаточную их рентген-контрастность.

Лечение

Почечную колику купируют спазмолитиками (которые также могут способствовать пассажу небольших конкрементов и устранению отека), симптоматически назначают анальгетики; в качестве поддерживающей терапии и мер профилактики применяют фитотерапевтическое, диетологическое, санаторно-курортное лечение. Для эрадикации вторичной инфекции подбирают адекватные антибиотики, противовоспалительные средства. В зависимости от состава конкрементов, выявленных в моче и исследованных лабораторно, могут быть назначены литолизные, «камнерастворяющие» препараты. В более тяжелых и острых случаях для восстановления оттока мочи может понадобиться катетеризация. При угрозе миграции крупных конкрементов, размеры которых заведомо превышают проходимость мочевых путей, ставится вопрос о хирургическом или альтернативном (например, лазерная или ударно-волновая литотрипсия) удалении камней.

Однако следует учитывать, что литотрипсия, практикуемая с 80-х годов двадцатого века, к настоящему времени вызывает у «ортодоксальных» специалистов возрастающий и обоснованный скепсис – в связи с большим количеством противопоказаний (зачастую, увы, игнорируемых в «погоне за пациентом») и осложнений.

Кроме того, очень важно понимать: удаление конкрементов отнюдь не означает излечение нефролитиаза. Хирургическое вмешательство – это крайняя, вынужденная, иногда экстренная и жизнесохраняющая, но всегда сугубо паллиативная мера. Если ограничиться одной лишь операцией, можно сразу же планировать следующую. Комплексное и по-настоящему эффективное лечение почечнокаменной болезни подразумевает обязательное обследование с целью идентификации всех возможных этиопатогенетических факторов (см. выше) и максимально возможное, в конкретном случае, их устранение, – например, полное исключение определенных продуктов питания или минеральных вод, длительный или пожизненный прием противорецидивных препаратов, и т.п.