Трихомониаз

Трихомониаз (название «трихомоноз» является устаревшим и в настоящее время в медицине не употребляется) – одно из типичных заболеваний из рубрики протозойных паразитарных болезней. Такие паразитозы вызываются простейшими, т.е. представителями подцарства одноклеточных микроорганизмов (по сути, одноклеточных животных), некоторые из которых в отношении человека являются агрессивными патогенами. От бактерий и вирусов протозойные формы жизни, – эволюционно не менее древние, – отличаются буквально всем: размером, жизненным циклом, способами питания, размножения, передвижения, распространения. Подробнее эти вопросы рассматриваются на нашем сайте в статьях «Болезни, вызываемые простейшими» и «Простейшие. Амебиаз». Мы настоятельно рекомендуем ознакомиться с данными материалами, поскольку протозойные паразитозы, – трихомониаз в том числе, – это и хроническая, и остро актуальная проблема человечества, причем с каждым годом эпидемиологическая ситуация только усугубляется.

Трихомониаз, будучи классическим ЗППП (заболеванием, передающимся половым путем), длительное время в качестве такового не воспринимался, да и сегодня это единственное ЗППП, в большинстве стран мира не подлежащее обязательной регистрации и учету. Среди населения и подавно бытуют идеи о том, что это-де не заболевание вообще.

Трудно придумать более нелепое заблуждение, чреватое к тому же многими тяжелыми последствиями.

Википедия со ссылкой на ВОЗ оценивает распространенность трихомониаза как 10% населения, т.е. в среднем каждый десятый землянин, включая младенцев и стариков, может оказаться инфицированным. В специальных источниках приводятся, однако, совсем другие проценты: в зависимости от конкретного региона, доля инфицированных влагалищной трихомонадой (возбудителем заболевания) женщин составляет от 30% до 90%. Каков процент зараженных мужчин, в точности не знает никто, поскольку выявляемость в этой категории совершенно недостаточна.

В мире инфицировано 270 миллионов человек (или еще больше); около 2 миллионов клинически значимых случаев обнаруживается ежегодно. По России данные столь же неточны, как и общая картина. Публикуемые оценки частоты встречаемости латентного или клинически значимого трихомониаза (напр., 1:1000) могут оказаться очень далекими от действительности.

Так или иначе, во всем мире мочеполовой трихомониаз является наиболее распространенной венерической (как говорили раньше) болезнью. Прогрессивно увеличивается доля зараженных и/или заболевающих подростков, что обусловлено ранним началом половой жизни и частой сменой партнеров. Распространенность в значительной степени зависит также от социально-экономических показателей: чем ниже уровень жизни и медицинского обслуживания, тем больше в стране трихомониаза.

Возбудитель

Влагалищная трихомонада (Trichomonas vaginalis) относится к жгутиковому классу простейших, входит в род трихомонад и отличается достаточно сложной структурой.

Передвигается трихомонада с помощью жгутиков и специальной мембраны, выполняющей функции крыла; могут также образовывать псевдоподии (ложноножки). Размеры невелики, особенно по сравнению с некоторыми гигантскими протозойными родами, и варьируют от 10-15 до 40 микрометров. Вне организма хозяина трихомонады неустойчивы, быстро погибают и в окружающей среде не обнаруживаются. Это затрудняет, кроме прочего, лабораторную диагностику, поскольку из-за хрупкости патогена не всегда удается даже донести препарат до микроскопа.

Влагалищная трихомонада была впервые описана А.Донне (Франция) в 1836 году, который выделил ее во влагалищной среде женщин-проституток, где трихомонада составляла коинфекцию со спирохетой и гонококком. Однако в течение почти столетия по разным причинам этот микроорганизм не считался болезнетворным; вероятно, отголоски тех времен сказываются и на сегодняшнем отношении к трихомониазу. Далеко не сразу было установлено и то, что трихомонада паразитирует у людей любого пола. Большой вклад в прояснение реальной роли и патогенных свойств возбудителя внесли русские, а затем советские врачи.

Два экстрагенитальных вида трихомонады (T. intestinalis и T. elongate) обитают на слизистых оболочках и являются симбионтом человека, поскольку могут уничтожать патогенные микроорганизмы. Вообще, из более чем полусотни известных на сегодняшний день трихомонад возбудителем инфекционного или, точнее, паразитарного заболевания становится только урогенитальная трихомонада, которая не может существовать нигде, кроме органов мочеполовой системы; питается она представителями микрофлоры, эпителиальными клетками слизистой и эритроцитами (последнее присуще и другим болезнетворным простейшим, например, токсоплазме и малярийным плазмодиям).

Заражение

Возможность заразиться трихомонадой через купание в водоеме или бассейне, прикосновение, поцелуй, оральный секс, посуду и т.п. – служит фабулой многочисленных мифов. Как показано выше, урогенитальная трихомонада крайне неустойчива в окружающей среде и практически мгновенно гибнет на воздухе, под прямыми лучами солнца, при высокой температуре, в мыльном или любом другом асептическом растворе. В биологических жидкостях и слизистых секретах возбудитель сохраняет жизнеспособность до суток, и теоретически есть вероятность передачи инфекции через влажное белье или, например, через сидение унитаза с подобными выделениям. Однако на практике такое случается спорадически редко.

Таким образом, трихомониаз действительно является заболеванием, трансмиссия которого происходит почти исключительно при сексуальных контактах (причем только традиционным генитальным способом), чаще всего в сочетании с несколькими бактериальными патогенами – гонококком, хламидией, уреа- и микоплазмой. Доля моноинфекционного трихомониаза не превышает 10-12%. Установлено, в частности, что влагалищная трихомонада симбиотически способствует вирусным инвазиям, значительно снижая эффективность иммунного отклика и более чем вдвое удлиняя период естественной эрадикации, скажем, ПВЧ (папилломавирус человека) – и, следовательно, существенно повышает риск рака шейка матки, запускаемого агрессивно-онкогенными подтипами этого вируса. Согласно полученным в последнее время данным, влагалищная трихомонада является также фактором повышения контагиозности ВИЧ.

Возможен «вертикальный» путь заражения, – от инфицированной матери через плаценту, – а также заражение при прохождении родовыми путями (чаще инфицируются девочки, риск при рождении от матери-носителя достигает 10-15%).

Контагиозность урогенитальной трихомонады гораздо выше, чем у возбудителей любых других ЗППП. При контакте с мужчиной-носителем риск заражения для женщины достигает 80-100%. В зеркальной ситуации мужчина инфицируется не менее чем с 70%‑ной вероятностью.

Вирулентность, т.е. способность вызывать клинически значимую симптоматику при попадании в организм, также очень высока, но в женском организме эта характеристика зависит от фазы менструального цикла: наиболее активно трихомонада размножается в критические дни и после них. Долгое время предполагалось, что это каким-то образом связано с изменениями рН среды, и такая связь действительно есть, но лишь опосредованная: главным фактором является повышение концентрации железосодержащего холо-лактоферрина, который служит очень благоприятной питательной средой большинству патогенных микроорганизмов. Активизации генитальных инфекций (не только трихомониаза) способствует также сама по себе кровянистая менструальная жидкость.

Симптоматика

На слизистой оболочке влагалища и/или уретры прикрепившаяся трихомонада выделяет гиалуронидазу – сложный ферментный состав, способный расщеплять т.н. кислые мукополисахариды. К последним относится и естественный увлажнитель человеческого организма, – ставшая в последнее время знаменитой гиалуроновая кислота, которая играет ряд важных и сложных ролей в функционировании тканей. При снижении концентрации гиалуроновой кислоты ткани утрачивают плотность и эластичность, смещается водно-солевой баланс, происходит разрыхление и, таким образом, межклеточное пространство становится уязвимым как для выделяемых трихомонадой токсинов, так и для представителей другой патогенной или условно-патогенной флоры.

Как минимум, в половине случаев женского трихомониаза и в большинстве случаев мужского заболевание протекает бессимптомно или малосимптомно (проявляясь, например, дискомфортом, умеренной болью или ощущением сухости при коитальных фрикциях), однако это именно заболевание, поскольку слизистые слои повреждаются паразитом обязательно. Клинические формы у женщин чаще всего манифестируют генитальным зудом и жжением, зловонными серовато-желтыми влагалищными выделениями, гнойными и иногда пенистыми, отечностью половых губ и стенок влагалища, учащением позывов и болезненностью мочеиспускания, воспалительными процессами в различных структурах репродуктивной системы, что ведет к инфертильности. В случае беременности резко повышается риск преждевременных родов или дефицита массы тела у рожденного в срок плода.

У мужчин урогенитальная трихомонада является причиной половины всего потока регистрируемых уретритов, которые в хронических формах сопровождается спаечным процессом и могут результировать бесплодием. Трихомонада обнаруживается также у каждого пятого мужчины, страдающего простатитом.

Риск женского бесплодия присутствием трихомонады повышается в шесть раз, риск маточно-трубной непроходимости – вдвое. Значительно выше также риск абсцедирования, образования свищей, аномально долгого заживления операционных швов и их нагноения. У мужчин патоген угнетает активность сперматозоидов и изменяет органолептические характеристики спермы.

Диагностика

Стандартный гинекологический или андроурологический осмотр, безусловно, не является доказательным методом диагностики, даже если обнаруживаются описанные выше косвенные признаки.

Между тем возбудитель должен быть идентифицирован надежно и однозначно, поэтому применяются, иногда в комплексе, методы лабораторной диагностики: цитологический анализ нативного мазка или соскоба, бактериальный посев на питательных средах, антигенные тесты, ПЦР (полимеразная цепная реакция) и др. Отрицательный результат при наличии характерных признаков (например, специфических для трихомониаза выделений, рыбного тухлого запаха и «симптома клубники», т.е. множественных мелких, точечных геморрагий на влагалищных слизистых) не может считаться доказательством отсутствия патогена; исследование повторяют или назначают альтернативные методы диагностики.

Лечение

Реально эффективная терапия трихомониаза появилась лишь в 1960 году, с разработкой и началом серийного выпуска препаратов группы 5-нитроимидазола (метронидазол, тинидазол, орнидазол и т.д.). К счастью, резистентности к этим препаратам урогенитальная трихомонада пока не обнаруживает, по крайней мере в массовом порядке (частота лекарственной устойчивости не превышает 5%). Именно эта фармакологическая группа является однозначным методом выбора, причем местное применение значительно менее надежно по сравнению с системным пероральным приемом.

Отдельно следует акцентировать следующее.

На постсоветском медицинском пространстве укоренилась порочная практика «перестраховочной» полипрагмазии трихомониаза – с назначением неоправданно длительного курса в сверхвысоких дозах (в два-три раза превышающих эффективную и достаточную концентрацию) и/или нескольких препаратов одновременно, например, нитроимидазолов первого и второго поколений (чтобы «сразу преодолеть» возможную медикаментозную нечувствительность). Мало того, что это совершенно не нужно и ничем не оправдано, так еще и наносит серьезный вред здоровью, поскольку вызывает порой тяжелые побочные эффекты и трудноустранимые осложнения. Терапия, конечно, должна быть своевременной и адекватной, тем более что ей содействует и собственная иммунная система больного. Во время лечения категорически противопоказан алкоголь (он негативным образом взаимодействует с препаратом) и исключаются любые половые контакты. Курс лечения должны проходить оба (или все) партнеры, иначе терапия становится бессмысленной. Проконтролировать результат лучше всего более дорогими, но практически стопроцентно надежными анализами ТМА или ПЦР, поскольку традиционные способы лабораторной диагностики после лечения могут дать ложноотрицательный результат, т.е. не выявить возбудителя, – численность которого сокращается резко, но иногда все же не до нуля (этого будет достаточно для развития рецидива спустя какое-то время).

Другой вопрос в том, что случаи безуспешного лечения трихомониаза встречаются действительно часто, однако причина этого кроется вовсе не в устойчивости патогена к этиопатогенетической терапии. Многие пациенты или произвольно меняют схему лечения, или «тайком» продолжают половую жизнь с партнерами, отказавшимися пройти обследование и лечение. Укрывать от врача такого рода информацию – самое глупое, что может сделать пациент, и тут даже трудно подобрать какой-то комментарий помягче.

Трихомониаз при беременности лечат обязательно, поскольку он опасен для плода.

Лечение особенно необходимо всем лицам с ослабленным иммунитетом.

Вообще, в заключение повторим тезис, рефреном звучащий в данном материале: мочеполовой трихомониаз – это не «как у всех» и не удел самых невезучих. Это патология, болезнь, причем отнюдь не безобидная, а приводящая порой к очень серьезным последствиям. Поэтому при малейшем подозрении на эту (или любую другую) урогенитальную инфекцию обследование и лечение необходимо всем.