Инсульт

В литературе ХVII-ХIХ веков часто можно встретить такие выражения, как «разбило параличом», «хватил удар», «умер от апоплексии» и т.п. Сегодня мы называем это иначе, но сама проблема отнюдь не осталась в прошлом, более того, она приобрела глобальную значимость и продолжает с каждым годом обостряться.

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), транзиторные ишемические атаки (ТИА) и собственно инсульты в понятие «проблема», впрочем, уже давно не укладываются. По уровню смертности и инвалидизации, по прямому и косвенному ущербу и доле этого ущерба в интегральном медико-экономическом показателе DALY, – это даже не эпидемия. Это, скорее, война на выживание, война между человеческим мозгом и убийственными для него факторами, причем часть этих факторов, по-видимому, до сих пор неизвестна.

В России регистрируется около полумиллиона инсультов в год (450 тыс: эти данные находятся в широком доступе), и никто точно не знает, сколько людей на самом деле переносит ТИА, поскольку к врачу обращаются далеко не все больные – такие приступы могут спонтанно купироваться за 1-2 суток, поначалу не оставляя инвалидизирующих последствий. Однако вероятность «большого» инсульта транзиторная атака увеличивает в разы, и нередко следовые изменения в коре головного мозга обнаруживаются уже посмертно или при более позднем обследовании на МРТ. Но у 85% больных с инсультом в анамнезе не было никаких ТИА…

Наряду с инфарктом миокарда, инсульт головного мозга по всему миру остается лидером среди причин медицинской летальности — опережая и онкозаболевания, и СПИД, и гепатиты с туберкулезом. В течение первого месяца умирают 24% стационарных больных и 43% процента тех, кто предпочел лечиться дома. Примерно половина больных умирает в течение первого года. Каждый третий из переживших инсульт нуждается в уходе и помощи, каждый пятый не может самостоятельно передвигаться. Качество жизни восстанавливается полностью лишь в 8-10% случаев.

Не то что полной победы, но даже существенных прорывов на этой войне пока не предвидится. Наоборот: нас, — цивилизованных, высокотехнологичных, стремительно развивающихся, — оттесняют на пассивно-оборонительные позиции наши собственные сосуды, причем в тех двух наиважнейших органах, один из которых стал источником и символом цивилизации, а другой издревле служит поэтическим символом любви и доброты. Мы несем тяжелые потери.

И что-то слишком уж спокойно, слишком привычно воспринимается тот факт, что статистика по России должна быть обязательно хуже, чем в т.н. развитых странах Запада. Инсульта эта касается в полной мере: летальность выше в несколько раз, чем «там», и во многом это обусловлено, увы, человеческим фактором – запоздалое обращение за помощью, неоказание или неправильное оказание доврачебной помощи, недостаточная «скорость Скорой», а также дефицит таких стационаров, которые специально предназначены и оснащены для купирования ОНМК, и (особенно) таких стационаров, диспансеров, центров, которые позволяют грамотно организовать и вести больных в реабилитационном периоде. Реабилитация после инсульта, как минимум, не менее важна (а судя по статистике – более), чем неотложная помощь.

Уже сегодня ОНМК и инфаркты головного мозга регистрируются до трех раз чаще, чем инфаркты сердечной мышцы. В Санкт-Петербурге летальность при инсульте достигает 40%; это даже выше, чем в Москве или в среднем по Российской Федерации. Средний возраст первичных больных неуклонно снижается, каждый четвертый из перенесших ОНМК петербуржцев моложе 65 лет, и «удар» уже не приходится считать исключительным уделом пожилых. У нас появляется очередное «лекарство против морщин». Впрочем, после пятидесяти лет риск возрастает примерно вдвое с каждым прожитым десятилетием.

Не приходится также возлагать надежды на развитие частной медицины. С этим потоком, особенно на критически важном постинсультном этапе, не справиться ни десятку, ни сотне медцентров, пусть даже такого уровня, как «Лахта Клиника». Менее угрожающая эпидемиологическая ситуация и наметившаяся положительная динамика в странах Запада объясняется не только тем, что население там «шибко грамотное, любит себя и бережет», но и мощными государственными программами борьбы с ОНМК. Альтруизм тут, к сожалению, ни при чем, – чистая экономика: такие программы реально эффективны и обходятся значительно дешевле, чем упомянутое выше бремя DALY, в котором, к слову, лидируют именно психоневрологические заболевания, а не кардиологические (поскольку выше процент тяжелой инвалидизации).

В этом вступлении до сих не сказано ни слова о том, что же такое инсульт. Возможно, стоит вспомнить и четко представить себе содержание этого термина, – короткого, внятного и столь же смертоносного, как предательский выстрел из-за угла.

«Инсульт», как и его синоним «инфаркт» – массовая очаговая гибель клеток, обусловленная прекращением или резким сокращением васкуляции (кровоснабжения) данного участка ткани. Состояние острого кислородного голодания и интоксикации продуктами метаболизма, которое развивается в клетках при таких условиях, называют ишемией. Транзиторная ишемическая атака, как показано выше, по тем или иным причинам успевает закончиться до того, как изменения в клетках станут необратимыми, – а за 15-30 минут они таковыми и становятся, – или настолько масштабными, что это навсегда отразится на функционировании паренхиматозной, специализированной для выполнения каких-либо задач ткани.

Инсульт не случайно называют мозговой сосудистой катастрофой: отличительным признаком и облигатным диагностическим критерием является необратимый характер нарушения или полного, как говорят в медицине, «выпадения» мозговых функций, ассоциированных с пораженным участком. Если эти функции не восстанавливаются за 1-3 дня, говорят об инсульте.

Причины

По разным оценкам, от 80% до 90% инсультов относятся к ишемическому типу, остальные к геморрагическому. При ишемическом типе некроз наступает вследствие закупорки тромбом или в силу иной механической окклюзии (сужения или перекрытия просвета) артерий цереброваскулярной системы. Геморрагический инсульт представляет собой кровоизлияние в вещество мозга или под мозговые оболочки.

К основным факторам риска относят системную патологию сосудистых стенок, тяжелые кардиологические заболевания в анамнезе (ревматизм, ИБС, инфаркт), сахарный диабет, атеросклероз, эссенциальную гипертензию, гиповолемию (снижение объема циркулирующей крови, напр., при массивной кровопотере).

Прямыми факторами риска являются никотиновая и/или кокаиновая наркомания, некоторые виды анемии, отравление большим количеством алкоголя и других ядов, черепно-мозговая травма, избыточный вес, гиподинамия и, возможно, наследственная предрасположенность.

Примерно в 5% случаев инсульта непосредственная причина остается неустановленной.

Симптоматика

Клиническая картина инсульта может широко варьировать: слишком сложен поражаемый орган, и слишком многое зависит от характера, локализации, масштаба поражения. В большинстве случаев симптоматика развивается более или менее внезапно, на фоне быстро нарастающей головной боли (хотя она может отсутствовать вообще, если инсульт наступает, например, во сне), и заканчивается падением, потерей сознания, утратой ориентации в обстановке и собственной личности; зрительными, координаторными, вестибулярными нарушениями; лакунарным (частичным, фрагментарным) выпадением памяти; нарушениями артикуляции и/или организации собственной речи, понимания и осмысления речи обращенной; отключением тех или иных моторных функций. Тетра- и гемиплегиям, параличам, парезам и другим видам резидуального (остаточного) нейромышечного дефицита, равно как и афазиям (различным по сути и тяжести нарушениям речи) посвящено огромное количество фундаментальных исследований, и в одной статье рассмотреть их основные аспекты хотя бы обзорно – нет никакой возможности. Отметим лишь, что нарушения двух этих функций (речь и моторика) являются для инсультов наиболее типичными и в той или иной степени встречаются у всех больных. В наиболее тяжелых случаях страдают интеллектуально-мнестические функции, формируется т.н. психоорганический синдром.

Дальнейшая динамика, опять же, зависит от клинических характеристик инсульта и ряда индивидуальных особенностей, но в любом случае является малопредсказуемой. О головном мозге и, вообще, о функционировании центральной нервной системы мы пока знаем далеко не все, и по мере получения новых достоверных научных фактов в этой области вопросы, как правило, только умножаются. Скажем, давно установленная ассоциация психических и физиологических функций с конкретными зонами мозга, которая длительное время казалась такой «удобной», очевидной и многообещающей в плане теоретических и терапевтических перспектив, отнюдь не является столь же жесткой и однозначной, как, например, назначение отдельных блоков микропроцессорного устройства. Вообще, «модные» некогда сопоставления человеческого мозга с электронной или компьютерной техникой оказались несостоятельными: мозг – устройство абсолютно иного, электронейрохимического типа, оно значительно сложнее и работает на совершенно иных принципах, которые мы пока представляем себе лишь в самом общем виде и смоделировать лабораторно не можем.

Поэтому данные о том, как протекает острый, подострый и реабилитационный периоды инсульта, носят преимущественно ретроспективный, а не прогностический характер.

Диагностика

Дифференциально-диагностические критерии и протоколы оказания помощи при инсультах на сегодняшний день подробно разработаны, приняты всеми международными и национальными организациями здравоохранения, а у сотрудников Скорой помощи «срабатывают» на уровне автоматизма. В первую очередь, собираются критически важные анамнестические сведения, – если это возможно, – исследуются рефлексы, речевой и двигательный статус больного; любая асимметрия в выявленных нарушениях трактуется как признак ОНМК. Из инструментальных и лабораторных исследований, производимых в первую очередь при стационировании, наиболее информативными являются КТ и МРТ, люмбальная пункция, ЭЭГ. По показаниям дополнительно назначаются УЗИ-допплерография, ангиография, ЭхоКГ и т.д.

Лечение

Первоочередными задачами являются восстановление цереброваскуляции и устранение отека мозга. С этой целью применяется интенсивная терапия тромболитиками, антикоагулянтами и антиагрегантами, ноотропами, нейропротекторами. При геморрагическом инсульте нередко требуется неотложное или экстренное нейрохирургическое вмешательство.

В последующие периоды назначают специально сбалансированные комплексы витаминов, нормализаторов мозговой трофики, кровообращения и метаболизма.

Как неоднократно отмечено выше, огромное значение имеет реабилитационный период. С одной стороны, велика вероятность повторных ОНМК, каждое из которых может стать фатальным или, – если первый инсульт обошелся сравнительно легко, – привести к катастрофическим последствиям. С другой, невероятная сложность и ключевая, неоценимая важность центральной нервной системы в жизнедеятельности организма не могла остаться без защиты: в ходе эволюции были сформированы и развиты особые компенсаторные механизмы, которые, опять же, на сегодняшний день изучены далеко не полностью. Однако люди все же умирают и становятся инвалидами – вчера, сегодня, завтра и ежедневно, – поэтому в последние десятилетиями активно разрабатывались (большей частью, опытным путем) различные профилактические и восстановительные методики. В настоящее время они применяются весьма успешно и зачастую действительно позволяют вернуть больного к полноценной жизни. В идеале такая работа включает продолжительный постоянный мониторинг, продуманную и неукоснительно осуществляемую профилактику повторных ОНМК в сочетании с восстановлением речевых, моторных, профессиональных, социальных функций. Очевидно, что такая программа требует значительного времени, немалых средств и участия многих профильных специалистов, – невропатолога, кардиолога, физиотерапевта-реабилитолога, логопеда, психолога, – что и составляет одну из наиболее сложных и трудноразрешимых проблем (по крайней мере, для большинства стран мира) в борьбе с инсультами и особенно с их последствиями. Поэтому очень многое зависит как от мотивации (и, вообще, от психологического состояния) самого больного, так и от позиции его родственников: необходимо сделать все возможное, чтобы эти последствия минимизировать.