Пиелонефрит

Название «пиелонефрит» происходит от древнегреческих корней «пиелос» (корыто, лохань, посудина) и «нефрос» (почка); с добавлением суффикса «-ит» диагноз дословно означает «воспаление почечной лоханки».

Действительно, пиелонефритом называют любой инфекционно-воспалительный процесс в почках, поражающий преимущественно почечную лоханку, а также открывающиеся в нее выводные чашечки и интерстициальную ткань (рыхлую соединительнотканную основу, или строму, заполняющую пространство между паренхиматозными, функциональными клетками органов). Подробнее о строении почек см. статью «Почки. Норма и патология» .

Пиелонефрит – один из наиболее распространенных диагнозов в нефрологии и урологии; согласно современным оценкам, совокупная доля острых и хронических пиелонефритов составляет 60-70% в общем потоке обращений к специалистам данного профиля. Во всех возрастных категориях, кроме самых старших, по ряду изложенных ниже причин отмечается значительное, до 5-8 раз, преобладание лиц женского пола; в пожилом и пресенильном возрасте статистическая диспропорция выравнивается, а в старческом возрасте среди больных преобладают мужчины.

Абсолютные показатели заболеваемости получить достаточно трудно. Во-первых, не все пациенты считают необходимым обращаться за помощью с бессимптомными и малосимптомными формами (и напрасно, поскольку запущенный пиелонефрит чреват очень серьезными осложнениями, – вплоть до почечного абсцесса, сепсиса, тяжелой почечной недостаточности и т.п.). Во-вторых, очень часто (свыше 80% случаев) пиелонефрит сам является осложнением более общего инфекционного или соматического заболевания, и регистрируется как дополнительный, сопутствующий диагноз. В-третьих, прижизненная диагностика пиелонефрита в ряде случаев составляет сложную проблему, – в частности, из-за патоморфоза, т.е. изменения типичной клиники с течением десятилетий: сегодня симптоматика острого периода зачастую неспецифична. Сопоставляя статистику посмертных исследований (пиелонефрит обнаруживается в 8-10% аутопсий, и вдвое чаще среди умерших в старческом возрасте, причем большинство случаев не было диагностировано при жизни) с данными амбулаторной и стационарной медицинской статистики, ряд авторов закономерно приходят к выводу о том, что до 80% пиелонефритов остаются нераспознанными, а доля ошибочной диагностики достигает 30-50%. Следует отметить, что эта тенденция является общемировой.

Тревожные данные приводит англоязычная Википедия, оценивая распространенность нефритов вообще (не только пиело-, но и гломерулонефритов, и аутоиммунных воспалений почек): этой группе заболеваний наиболее подвержены лица африканского или азиатского происхождения (50-55%), затем следуют испаноговорящие (43%), кавказцы и их потомки (17%).

Усреднение публикуемых в литературе эпидемиологических оценок свидетельствует о том, что пиелонефритом ежегодно заболевает около 1% населения Земли, т.е. примерно 72 миллиона человек, из них около миллиона – в Российской Федерации. В общем объеме учитываемых мочеполовых инфекций свыше половины (53%) составляет хронический пиелонефрит, 13-14% – пиелонефрит острый.

Причины

Пиелонефрит – бактериальный инфекционно-воспалительный процесс. Изучается также возможная роль вирусов, однако абсолютное большинство выявляемых сегодня пиелонефритов вызываются именно бактериями, в первую очередь Esherihia coli (кишечной палочкой), затем стафилококком и другими патогенными культурами, которые при хронизации процесса зачастую образуют полимикробную инфекцию. Возможны различные пути проникновения возбудителя в почки, – в частности, с током крови или лимфы, – однако гемато- и лимфогенное инфицирование в данном случае встречается редко (около 5%). Два наиболее значимых фактора, обусловливающих начало и развитие пиелонефрита – это а) урогенитальные инфекции с последующим восходящим распространением и б) стаз, застой мочи.

Первый из этих факторов, т.е. восходящие инфекции мочеполовых путей, является причиной преобладания лиц женского пола среди больных раннего детского, подросткового, зрелого возраста. Анатомическое строение женского организма (короткая прямая уретра, близость анального отверстия к выходу мочеиспускательного канала, очень высокая вероятность занесения чужеродной патогенной и условно-патогенной флоры с началом половой жизни и каждой сменой партнера) делает его гораздо более уязвимым для бактериальных инвазий такого рода – что и отражает приведенная выше статистика. Кроме того, к сугубо женским факторам риска относятся беременность и роды (изменения тонуса мочевых путей, механическое сдавление мочеточников маткой). Имеются данные о том, что за последние два-три десятилетия случаи пиелонефрита у беременных участились в пять раз, – что, впрочем, может быть связано не только с заболеваемостью как таковой, но и с повышением качества диагностики.

Вторым глобальным фактором, способствующим проникновению инфекции в почечную лоханку, выступают любые состояния, заболевания и патологические процессы, затрудняющие пассаж мочи. Этим объясняется нивелирование межполовых различий в заболеваемости по мере приближения к пожилому и старческому возрасту: значительный процент доброкачественных (аденома простаты) и злокачественных опухолей, хронических уретритов и простатитов, возрастное снижение эластичности и сократительной активности мышечных волокон, обеспечивающих перистальтику и уродинамику – все это в значительной степени повышает вероятность развития пиелонефрита у мужчин.

Кроме того, универсальными факторами риска являются: мочекаменная болезнь и другие заболевания, связанные с обструкцией мочевых путей; гиповитаминоз; сахарный диабет; туберкулез; любые условия и состояния, приводящие к ослаблению иммунитета (переохлаждения, переутомления, наличие очагов хронической инфекции в других системах организма, перенесенные оперативные вмешательства и т.д.).

Возвращаясь к вопросу о бактериальной природе пиелонефрита, нельзя не отметить, что в 15% случаев идентифицировать возбудителя не удается.

Симптоматика

Существующие классификации пиелонефрита выделяют множество его разновидностей, отличающихся типом и фазой течения, выраженностью, клиническими проявлениями и т.д.

В целом, для острого пиелонефрита характерно быстрое повышение температуры тела (до 39-40) с соответствующим общим состоянием, – гипергидроз, слабость, головная боль, нередко с тошнотой, рвотой и утратой аппетита. Многие больные отмечают мышечные и суставные боли, помутнение и неприятный запах мочи, изредка – нарушения мочеиспускания. Болевой синдром, чувствительность к перкуссии локализуются в области поясницы.

В преклонном возрасте и при беременности острый пиелонефрит может манифестировать сравнительно мягко, с преобладанием общей интоксикационной симптоматики.

К относительно редко встречающимся опасным формам относятся острый гнойный пиелонефрит и некротический папиллит, которые могут осложниться бактериемическим шоком с «провалом» артериального давления, тахикардией, симптомокомплексом острой почечной недостаточности, пионефрозом с гнойным расплавлением почечной паренхимы. Острый гнойный пиелонефрит зачастую развивается на фоне подагры, хронического алкоголизма, сахарного диабета, серповидно-клеточной анемии.

Примерно в каждом десятом случае острого пиелонефрита развивается сепсис; при таком сочетании прогноз зависит от конкретного возбудителя и иммунокомпетентности больного, однако показатели летальности высоки и варьируют в пределах 40-80%.

Хронический пиелонефрит, как правило, является следствием нелеченного или недолеченного острого, хотя это и не абсолютное правило: встречаются случаи хронического пиелонефрита без острой фазы в анамнезе. Симптоматика, в общем, аналогична клинической картине острого пиелонефрита, но выражена она значительно слабее; нередко субъективные жалобы отсутствуют вовсе, и пиелонефрит обнаруживается в ходе рутинного лабораторного обследования по другому поводу или в рамках профосмотра. Однако постепенно заболевание прогрессирует, и больные все чаще отмечают тупые ноющие боли в пояснице, иногда с иррадиацией в копчик и/или в связи с метеофактором (низкая температура воздуха, дождливая погода); слабость, головные боли, полакиурию (учащенное мочеиспускание), стойкое снижение или отсутствие аппетита. С нарастанием функциональной несостоятельности одной или обеих почек (в зависимости от односторонней или двусторонней локализации воспаления) присоединяются симптомы почечной недостаточности (отечность, гипертония и т.д.); в случае обострения может развиться почечная колика, страдают нижерасположенные отделы мочевыводящего тракта. Обострение хронического пиелонефрита симптоматически аналогично началу острого.

Диагностика

Сопоставление анамнеза, жалоб больного, объективных клинических проявлений, результатов лабораторного исследования мочи и крови обеспечивает специалисту достаточно простое распознавание острого пиелонефрита. Диагностика и достоверное подтверждение хронической формы, как показано выше, является значительно более проблематичным.

Производятся бактериологические или серологические исследования с целью идентификации возбудителя. Состояние пораженных почек оценивают с применением стандартных для нефрологии и урологии методов: экскреторная урография, УЗИ, пробы Зимницкого и Нечипоренко, КТ и др.

Лечение

Единой схемы лечения пиелонефритов нет; в своих проявлениях, симптомах, последствиях это слишком вариативное заболевание, и терапевтическая стратегия вырабатывается с учетом множества индивидуальных факторов.

При остром пиелонефрите, как и при обострении хронического, необходима госпитализация больного, причем неотложная – во избежание очень тяжелых осложнений, требующих уже экстренного хирургического вмешательства.

В прочих случаях лечение чаще всего проводят амбулаторно. Основными направлениями терапии пиелонефритов являются соблюдение постельного режима, диеты и особого режима потребления жидкости – все это предписывает врач в строго индивидуальном порядке, т.е. самодеятельность в данном случае категорически противопоказана, не говоря уже о самолечении какими бы то ни было медикаментами или «народными средствами». Назначается курс антибиотиков, опять же исключительно индивидуально, причем назначения при остром и хроническом пиелонефритах существенно различаются. Принимаются меры по дезинтоксикации, иммунокоррекции и иммуномодуляции, нормализации оттока мочи, – в этом плане обязательным является излечение основного заболевания или купирование его обострения, если пиелонефрит носит вторичный характер. Значительным эффектом обладает физиотерапия, в т.ч. санаторно-курортное лечение.

Следует понимать, что терапия пиелонефрита, особенно хронического, – сложный, длительный, многоэтапный процесс, который занимает много месяцев, а зачастую и лет. Позиция пациента, степень его осведомленности и критичности в отношении болезни, качество и прочность терапевтического альянса с лечащим врачом, готовность терпеливо и неукоснительно выполнять совместно согласованные предписания – в данном случае играют критически важную роль.

В Лахта Клинике пиелонефрит лечится успешно.