Постмастэктомический синдром

Мастэктомия – хирургическая операция, суть которой заключается в радикальном удалении одной или обеих грудных желез. Наиболее распространенное и, как говорят в медицине, абсолютное показание к такому вмешательству (а это одна из сложных операций, требующая от хирурга специальной подготовки, высокой квалификации и большого опыта) – злокачественный неопластический процесс, или рак молочной железы . Сложность связана с тем, что данная зона интенсивно иннервирована, здесь множество лимфатических протоков и кровеносных сосудов разного калибра. Удалять же приходится не только раковую опухоль, но и, в большинстве случаев, всю молочную железу, захватывая значительные объемы подлежащих здоровых тканей (жировая клетчатка, грудные мышцы) и удаляя также подмышечные лимфатические узлы на пораженной стороне. Именно последнее обстоятельство, как показано ниже, лежит в основе специфического симптомокомплекса, развивающегося после удаления молочной железы и называемого постмастэктомическим синдромом (в литературе можно встретить аббревиатуру ПМС, которую мы, однако, употреблять не станем во избежание путаницы с широко известным предменструальным синдромом).

Очевидно, что удаление грудной железы для женщины является тяжелой психотравмой. Как минимум, у четверти прооперированных пациенток развивается клинически значимая депрессия, где в структуре переживаний доминируют «невыносимость жизни с искалеченным телом», чувство утраты «главной женской гордости», сексуальной привлекательности и гендерной состоятельности. Вместе с тем, нельзя не учитывать, что рак молочной железы – очень серьезная медико-социальная проблема. При условии диагностики на ранней, доклинической стадии он излечим в 90% случаев, но в России показатели пятилетней выживаемости значительно хуже, чем на Западе (пять лет после операции у нас проживают около половины пациенток, тогда как в развитых западных странах до 80% женщин живут не менее десятилетия после мастэктомии). Полное удаление железы чаще всего является единственным выбором, и оставлять хотя бы часть лимфоузлов (что снизило бы вероятность и выраженность постмастэктомического синдрома) – слишком большой риск, поскольку именно в лимфатических узлах скапливается большое количество раковых клеток, одной-единственной из которых достаточно для запуска роста новой опухоли. Широкий общественный резонанс во всем мире получил беспрецедентный поступок киноактрисы Анджелины Джоли, которая, зная о наследственном онкологическом риске (в ее случае он составлял 87%), в 2013 году решилась на превентивное удаление обеих молочных желез, а затем, в 2015 г., и обоих яичников. Тем самым актриса «сохранила себя для своих детей, которым иначе пришлось бы потерять мать из-за рака», и призвала всех женщин не бояться мастэктомии, а бороться за свою жизнь и здоровье.

Возвращаясь к постмастэктомическому синдрому, следует отметить распространенность этого явления, усугубляющего психологическое состояние пациенток и дополнительно снижающего качество жизни в послеоперационном периоде. Эпидемиологические данные в разных источниках отличаются большим разбросом: от 16-20% до 65% и более; второе, к сожалению, представляется более реалистичной оценкой.

Причины

Непосредственной причиной развития постмастэктомического синдрома является лимфостаз (застой лимфы) и нарушения венозного оттока вследствие изменений, внесенных операцией в лимфо- и гемодинамику органов грудной клетки. При радикальной мастэктомии зачастую вынужденно удаляется не только подмышечная группа лимфоузлов, но также подключичная и подлопаточная, что неизбежно сказывается на циркуляции лимфы как одной из важнейших биологических жидкостей.

Другим ключевым этиопатогенетическим фактором служит хирургическое пресечение проводниковых нервов, иннервирующих данную зону, а также резекция большой и малой грудных мышц. Следствием становится болевой синдром, нарушения чувствительности, контрактуры плечевого сустава.

Наконец, патогенетическое значение имеет фиброз (рубцевание, разрастание соединительной ткани), особенно если реабилитационный период осложнялся гнойно-воспалительными процессами.

К основным факторам риска относится венозная недостаточность в преморбидном (доболезненном) анамнезе, нарушения метаболизма, патология сосудистых стенок. Выраженность постмастэктомического синдрома во многом зависит от объема и техники выполнения операции, наличия метастазов, адекватности послеоперационной химио- и лучевой терапии.

Симптоматика

Выделяют четыре степени выраженности и пять стадий развития постмастэктомического синдрома. Ведущим симптомом является отечность тканей на прооперированной стороне (устаревший диагноз «постмастэктомический отек» встречается до сих пор). Начальные этапы характеризуются преимущественными отеками пальцев и кистей, причем за ночь отечность, как правило, спадает. С прогрессированием постмастэктомического синдрома отечность распространяется на предплечье и плечо, шею, всю верхнюю часть грудной клетки.

Кожа в зонах отека постепенно становится сухой, бледнеет, приобретая цианотичный оттенок, нередко шелушится. Более половины прооперированных отмечают разного рода парестезии (ложные ощущения, напр., «мурашки по коже», жжение, онемение и пр.), снижение тактильной чувствительности. Примерно у каждой десятой пациентки развиваются полинейропатии.

Как указано выше, постмастэктомической синдром обычно сопровождается болями (их интенсивность в разных случаях широко варьирует), нарушениями подвижности в плечевом суставе, нейрососудистым компрессионным скаленсус-синдромом (синдром лестничной мышцы) и тяжелой депрессией. В результате – большой процент инвалидизаций в связи с частичной или полной утратой трудоспособности.

Диагностика

Клиническая картина постмастэктомического синдрома достаточно специфична и хорошо изучена, поэтому установление диагноза обычно не является трудной задачей для специалиста. Обследование начинается оценкой состояния конечностей и плечевых суставов на интактной и прооперированной сторонах, осмотром кожных покровов, измерением их чувствительности и температуры (как правило, она в той или иной степени снижена).

Из инструментальных методов наибольшее диагностическое значение имеют радиоизотопная лимфосцинтиграфия, УЗИ проходимости сосудов в режиме допплеровского сканирования, электронейромиография для оценки функциональной состоятельности нервно-мышечных структур. По мере необходимости (прежде всего, для контроля рецидивных опухолевых процессов) применяют КТ и МРТ.

Лечение

В лечении постмастэктомический синдром значительно сложнее, чем в диагностике. Тем не менее, при адекватном подходе практически всегда удается добиться, как минимум, существенного улучшения. Терапия в любом случае носит комплексный характер, включая специально подбираемые упражнения, физиотерапевтические процедуры, бандажи, эластичные повязки и т.п. Сообщается о высокой эффективности лазерной и ультразвуковой терапии, различных техник электростимуляции мышечных тканей. Медикаментозная терапия включает противовоспалительные и сосудорасширяющие средства, ангиопротекторы, антиоксиданты, анальгетики по мере необходимости. Вопрос о хирургической коррекции ставится редко – такая корригирующая операция сама по себе сложна, травматична и рискованна, поэтому она выполняется только при отсутствии эффекта от консервативных мер и исчерпании всех терапевтических возможностей.

Необходимо регулярное наблюдение у лечащего врача, выполнение всех предписаний касательно самомассажа, гимнастики, щадящего режима, профилактики травматизма.