Депрессия

Депрессия как медико-социальный феномен

Слово «депрессия» относится к числу сугубо специальных терминов, получивших широчайшее распространение также и в непрофессиональных средах (где этот термин порой звучит в вульгарно-сленговых, исковерканных формах: «я в де́прессе» или даже «в ди́прессе», «у него депрессняк» и т.д.). При этом состояния, описываемые подобными выражениями, с реальной депрессией имеют, как правило, мало общего. У аффективных расстройств много граней и много имен; собственно депрессию легко спутать с раздражительно-взвинченной дистимией («все не так»), со злобно-угрюмой эпилептической дисфорией, с апатией как отсутствием влечений и побуждений, с абулией как отсутствием воли, с гипотимией как сниженным фоном настроения, а также с обычной хандрой, с пьяной или старческой депримированностью («не ценят по заслугам»), с циклотимическими колебаниями настроения, с поэтической светлой грустью или с тревожной озабоченностью завтрашним днем, с реакцией мужа на помятый женой бампер или с реакцией жены на «измену» мужа, который позвонил на пять минут позже обычного. Однако для простоты мы все это, не задумываясь, называем депрессией, и нас понимают. Мы как-то постоянно готовы к депрессии – или впасть в нее, или поделиться рекомендациями по выходу из. «Надо взять себя в руки», например.

Согласно общепринятым и наиболее лаконичным современным определениям, депрессия (в медицинском значении слова) – это психическое расстройство, суть которого заключается в угнетении психической деятельности, преимущественно в эмоционально-волевых ее составляющих. Депрессия – это болезнь, это в любом случае патологическое, требующее специальной помощи состояние, а не вариант нормы. И даже естественные для человека психологические реакции на горе, тяжелые обстоятельства или пережитое потрясение далеко не всегда квалифицируется в психиатрии как депрессия.

Вместе с тем, депрессия считается самым частым психиатрическим диагнозом и одной из лидирующих причин суицида, в том числе попыток истинных (не демонстративно-шантажных), завершенных (т.е. приведших к смерти суицидента) и, что самое страшное, предпринимаемых в подростковом или молодом возрасте. Распространенность клинически значимых расстройств депрессивного регистра в настоящее время оценивается на уровне нескольких сотен миллионов человек (!); в некоторых категориях населения доля страдающих теми или иными формами депрессии достигает одной трети, половины, двух третей, трех четвертей…

В свободном интернет-доступе тем временем обращаются немыслимые объемы материалов о депрессиях, – начиная с вполне серьезных статей и заканчивая «Пятью (семью, десятью) интересными фактами», «Сенсационным открытием гвинейских ученых», интригующими банерами «Как без лекарств за 5 минут выйти из затяжной депрессии с помощью обычного…» – и прочим текстовым ширпотребом, фастфудом и секондхэндом подобного рода. Но даже самые добросовестные попытки научно-популярного освещения проблемы оставляют смешанное чувство: что-то слишком упрощено, а что-то, наоборот, непонятно зачем усложняется; акцентируется не то, что следовало бы акцентировать; некорректно употребляются термины, выхваченные наугад из лексикона разных научных школ и направлений… а в итоге – как-то непохоже все это на депрессию. Частенько ловишь себя на мысли, что то же самое, вероятно, чувствует любой профессионал в любой другой области, сталкиваясь с IT-интерпретациями хорошо знакомых ему проблем; но ведь НЕпрофессионалы потребляют и принимают на веру именно такую информацию, информацию-лайт (автор этих строк, например, недавно пытался освоить «по интернету» несложную строительную технологию, в результате чего лишь понес финансовые потери – и впал, само собой, в депрессию). Каково же будет наше совокупное представление о мире, если оно сформируется исключительно интернетом?

Если же обратиться к серьезной специальной литературе, то и здесь удивляют прежде всего объемы опубликованного. Больше, чем о депрессии, написано, пожалуй, лишь о шизофрении (с которой депрессию в клинике зачастую приходится дифференцировать). При этом наблюдательным древним египтянам и древним грекам, – не говоря уже о самом отце медицины Гиппократе, – были известны тончайшие нюансы, симптомы и такие диагностические признаки депрессии, о которых сегодня знает далеко не каждый врач-интерн и упоминает не всякая монография; или вот, скажем, древние арабские врачеватели – те пытались лечить «меланхолию» в своеобразном стационаре, на много веков предвосхищая современные методологии терапевтической среды, музыкотерапии и т.д. Вообще, чем только не пытались лечить депрессию, и чем только не пытаются.

Ознакомление с какой-либо новейшей статьей, – об исследовании, например, нормализующего действия депривации сна на уровень дофамина, серотонина и других нейромедиаторов у больных с депрессивной фазой биполярного аффективного расстройства, – вызывает ощущения иного характера, чем массовая веб-продукция. Порой думается, к примеру, о том, насколько прав и точен был ироничный мудрец Станислав Лем, когда в своем «Футурологическом конгрессе» писал о тотальной, беспомощной зависимости человеческого сознания, мышления, восприятия и настроения от биоактивных химических веществ, микроскопические концентрации которых способны полностью изменить (и подменить) субъективную картину окружающего мира. Или же, перечитывая длинные перечни возможных причин, факторов риска, триггеров депрессии, начинаешь непроизвольно хмуриться: это ведь один из тех нередких в медицине случаев, когда мы знаем уже слишком много, неправдоподобно много об этих пресловутых «достоверно значимых причинах и этиопатогенетических механизмах». А значит, главной и истинной причины мы, возможно, пока не увидели. Может статься, что заболевания такого калибра, как депрессия или та же шизофрения, на самом деле являются болезнями эволюционными. Неисчислимые проблемы с позвоночным столбом и нижними конечностями стали платой за прямохождение и высвобождение рук; почему бы не допустить, что предрасположенность к депрессиям – это наша плата за психическую сложность, за производимое социумом сознание, за цивилизацию и собственное «я». Плата за разум, коротко говоря. Предупреждали ведь нас древние: умножающий познания умножает скорби; да и наш классик подтвердил: горе от… чего?

Нет, не всё понятно с феноменом депрессии.

Причины

Итак, депрессия сегодня рассматривается специалистами как полиэтиологическое и мультифакторное заболевание. В исследованиях этиопатогенеза активно изучается роль и удельный «вклад» отягощенной наследственности, нарушений нейрогуморальной регуляции, соматических и сопутствующих психических заболеваний, вытесненных детских переживаний и пережитых в зрелости психотравмирующих ситуаций, систематических перегрузок, дефицита инсоляциии и витамина D, приема медикаментов и веселящих зелий вроде алкоголя, нарушений мышления и «когнитивной карты мира», и т.д.

Вырабатываемые организмом биоактивные вещества-нейромедиаторы представляют собой, упрощенно говоря, особую группу гормонов (хотя механизм действия иной), отвечающих за нервную деятельность, в том числе высшую. Теория, согласно которой депрессия развивается при избытке одних нейромедиаторов и дефиците других, долгое время доминировала как наиболее логичная, непротиворечивая, обоснованная и, главное, отвечающая известному принципу Уильяма Оккама, т.е. не требующая излишнего усложнения и введения дополнительных объяснительных конструктов, когда можно обойтись уже существующими. Более того, в многочисленных исследованиях эта концепция подтверждалась опытами на животных (которые, безусловно, имеют собственные эквиваленты и формы депрессивных расстройств, – в отличие от шизофрении, опять же). Однако к настоящему времени все чаще публикуются аналитические работы, авторы которых приходят к выводу: нейромедиаторная теория депрессии объясняет далеко не все и подтверждается далеко не всегда, то есть не может считаться достаточно аргументированной или, по крайней мере, всеобъемлющей.

Следовательно, причин у депрессии все-таки много; количество всех возможных их сочетаний можно вычислить разве что методами статистической комбинаторики, и какая именно комбинация «сдетонирует» в каждом конкретном случае, – на современном этапе развития психоневрологии непредсказуемо. Вообще, депрессия – это скорее группа заболеваний и психопатологических синдромов, чем единая болезнь.

В ряде случаев вообще нет видимых причин, – очевидных или хотя бы предположительных, – которые могли бы рассматриваться как этиологический фактор депрессивного расстройства у данного пациента. В общей медицине подобные заболевания называют идиопатическими, однако в психиатрии употребляется термин «эндогенная», – дословно «происходящая изнутри», обусловленная внутренними неблагоприятными условиями, процессами и/или индивидуальными особенностями конкретного организма.

Симптоматика

В разные периоды времени предлагалось и применялось (в научных исследованиях, методологических разработках, медицинской статистике, повседневной клинической работе, официальном медицинском документообороте и т.д.) множество классификаций депрессии. В свою очередь, каждая из них отражала существующие на тот момент представления, традиции национальной психиатрической школы, воззрения автора, – и включала множество типов этого расстройства: депрессия тоскливая, тревожная, реактивная, невротическая, соматизированная и соматогенная (соотв., проявляющаяся телесно-физиологическими нарушениями или ими обусловленная), апатическая, адинамическая, апатико-адинамическая, тревожно-тоскливая и т.д.; депрессия с ипохондрическими, параноидными, нигилистически-бредовыми, галлюцинаторными включениями; по типу течения – рекуррентная, единственный эпизод, биполярное расстройство… К слову, последнее заболевание относится к т.н. «большой психиатрии», до сих пор часто именуется устаревшим названием «маниакально-депрессивный психоз» и характеризуется циклической сменой четко очерченных клинических фаз, – возбуждения и угнетения, – зачастую в явной зависимости от времени года.

Многие выдающиеся исследователи занимались также проблемой атипичных депрессий (ироничная, улыбающаяся, депрессия без депрессии, латентная, ларвированная, маскированная и т.д.).

Предпринималось немало попыток выделить патогномоничный, т.е. присущий любой депрессии (и не присущий никакому другому заболеванию) симптомокомплекс – ученые и клиницисты искали различные «сугубо депрессивные» триады, тетрады, констелляции симптомов, и это действительно имело бы огромное значение и для диагностики, и для терапии, и для понимания депрессии вообще.

Фундаментальные, базовые представления о депрессивной симптоматике остаются, в основном, прежними. Угнетенность высшей нервной деятельности проявляется стойко подавленным настроением, снижением активности (в том числе речевой) и продуктивности (в том числе интеллектуальной, что не означает ни слабоумия, ни распада структурной логики мышления), заторможенностью, ослаблением или полным отсутствием интереса к происходящему. Достаточно типичными являются витальная (жизненная) тоска, тревога и страх перед будущим, «тяжесть» или «камень» в груди, животе, душе, голове и т.д.; утрата целей и смысла существования, суицидальные мысли, иногда навязчивые, и суицидальные действия – либо из-за чувства бессмысленности дальнейшей жизни, либо с мотивом «одним махом прекратить невыносимые муки» (во многих случаях депрессивные переживания действительно очень тяжелы и совершенно не вписываются в расхожее выражение «сам себя накручивает»); мучительное чувство вины, заниженная самооценка, представления о себе как об обузе для окружающих, а о собственном болезненном состоянии – как о заслуженной каре. Практически всегда в той или иной степени присутствует ангедония, – неспособность получать радость и удовольствие от всего того, что раньше радовало; утрата красок мира. Многие больные жалуются на то, что не могут сдержать слезы – по поводу и без; в более тяжелых случаях пациенты, напротив, не могут заплакать («внутри словно всё зацементировано»), описывают крайне тягостное чувство отсутствия каких бы то ни было эмоций (т.н. психическая анестезия). Очень распространены также такие симптомы, как диссомния (нарушения сна, напр., прерывистый сон, трудности с засыпанием, внезапные пробуждения, отсутствие чувства бодрости по утрам) или инсомния (стойкая и практически полная бессонница), изменения аппетита (резкое повышение или, чаще, снижение: «приходится себя заставлять», «пища безвкусная, как трава»), резкое ослабление или полное отсутствие полового влечения, снижение потенции у мужчин, дисменорея или аменорея у женщин. Не утратила значения триада Протопопова: мидриаз (расширение зрачков), тахикардия (ускоренное сердцебиение) и склонность к запорам. Кроме того, многие больные с тяжелыми эндогенными депрессиями отмечают тенденцию к сухости кожи, выпадению волос, ломкости ногтей, пересыханию языка (симптом Осипова).

В целом, перечислить все известные, наблюдаемые, подмечаемые, регистрируемые психиатрами и патопсихологами симптомы депрессии, наверное, невозможно. Однако стоит добавить, что ни один симптом и ни один депрессивный симптомокомплекс до сих пор так и не стал общепризнанным патогномоничным ключом.

Диагностика

Основной диагностический инструмент психиатрии – клинико-психопатологический метод, включающий тщательное изучение анамнеза, беседу с пациентом и отдельно – с его ближайшими родственниками, сопоставление субъективных жалоб (или их отсутствия, что тоже не редкость) с имеющимися анамнестическими сведениями, наблюдениями среднего и младшего персонала за поведением больного (если пациент госпитализирован); анализ мимики, речи (темп, содержание, словарный запас, целенаправленность, соотношение спонтанной и отраженной речи, логико-семантическая адекватность суждений и мн.др.), степени критичности пациента, динамики состояния в ходе терапии. Во многих случаях целесообразным, очень информативным (в плане оценки состояния основных психических функций) и потому необходимым является экспериментально-психологическое обследование.

Большое значение в диагностике депрессий, – да и в современной медицине вообще, особенно в дисциплинах психоневрологического направления, – имеют клинические шкалы. Они представляют собой бланк с перечнем симптомов, признаков, значимых феноменов, выраженность каждого из которых врач оценивает в баллах, – или же, в анкетно-опросном варианте, оценивает сам пациент. Общая сумма, а также суммы по отдельным группам или рубрикам, позволяют судить о степени тяжести состояния и о структуре симптоматики (например, о доминирующих переживаниях – тоска, тревога, фиксированность на здоровье и т.п.). Одной из первых таких шкал, получивших широкое распространение во всем мире, стала шкала Гамильтона (1960) – обширная, подробная и включающая множество психопатологических феноменов. Она применяется по сей день; в то же время, разработано множество других инструментов такого рода, более компактных и в какой-то мере отражающих патоморфоз депрессии (патоморфоз – тенденция к изменению типичной клинической картины заболевания с течением времени).

Следует, однако, заметить, что применение подобных формализованных диагностических инструментов, незаменимых в масштабных научных или скрининговых исследованиях, в клинике может привести именно к формализму, к недооценке сугубо индивидуальных характеристик и нюансов. Поэтому окончательный клинический диагноз никогда не устанавливается на основе одной лишь шкалы или опросника: во всех случаях это серьезная кропотливая работа лечащего врача, требующая учета массы факторов и показателей, а иногда и коллегиального клинического разбора или кафедрального консилиума.

В последнее время в публикациях, в т.ч. отечественных, вопрос о диагностике или, вернее, о распознавании депрессий (особенно атипичных или диссимулируемых, т.е. умышленно скрываемых пациентом по тем или иным мотивам) поднимается в аспекте смещения модели оказания медицинской помощи к амбулаторным формам. Врач общей практики действительно должен быть хорошо подготовлен к тому, что депрессивное расстройство, причем значительной выраженности, может скрываться за сугубо терапевтическими (гастроэнтерологическими, кардиологическими и т.д.) жалобами, особенно если они не подтверждаются объективными исследованиями, и это вовсе не симуляция, не аггравация (утрирование симптоматики) и не попытка реализовать потребность «хоть в ком-то, кто выслушает, поймет и поговорит» (а выглядит порой именно так). Депрессия многолика, изменчива и коварна, но, повторим, в любом случае она подлежит медицинскому вмешательству: его отсутствие может закончиться очень печально.

Лечение

Традиционно много публикаций о роли психотерапии и социальной терапии в лечении депрессий. Сообщается о случаях, когда пациента удавалось вылечить без применения фармакотерапии или даже на фоне ее неэффективности. Широко практикуются и другие немедикаментозные методы: депривация (лишение) сна, многочисленные физио- и иглорефлексотерапевтические техники, транскраниальная магнитная стимуляция, краниоцеребральная гипотермия и т.д.

Однако тяжелую, – психотического или субпсихотического уровня, – депрессию сегодня во всем мире лечат с применением антидепрессантов. К настоящему времени сменилось уже несколько поколений этих препаратов, и разработаны отдельные их группы, позволяющие прицельно устранять те или иные доминирующие симптомокомплексы. Как и все прочие лекарства, абсолютно безопасными, конечно, не являются даже новейшие антидепрессанты; потенциальная опасность стократно возрастает при попытке самоназначения и самолечения – делать этого нельзя категорически. Лечение депрессии входит в исключительную компетенцию дипломированных и аттестованных специалистов психоневрологического профиля, и назначать антидепрессанты (а также контролировать их эффективность, менять схему приема и т.д.) может только врач.

Вместе с тем, роль оказываемого лечащим врачом психотерапевтического воздействия поистине огромна. Вселяемая им уверенность в исцелении, подробные разъяснения путей и способов лечения, антисуицидная работа, дезактуализация всевозможных предрассудков и болезненных идей – чрезвычайно важны в терапии депрессии, в каком бы режиме ни осуществлялось лечение (не все, но очень многие случаи позволяют обойтись без стационирования) и в какой бы форме ни протекало депрессивное расстройство.