Астигматизм

О строении человеческого глаза, основных понятиях и клинических нарушениях его оптической системы – рекомендуем более подробный материал «Глаз. Зрение. Рефракция. Аметропия».

Нарушения рефракции, т.е. преломления света внутриглазными оптическими средами с последующей проекцией наблюдаемого образа на сетчатку, носят собирательное название аметропия. Некоторые разновидности аметропии, – такие, например, как анизометропия или анизейкония, – известны, в основном, узким специалистам. Другие распространены настолько широко, что с детства и до глубокой старости вокруг нас (а со временем и в наш персональный адрес) слышны слова «близорукость» и/или «дальнозоркость».

Если усреднить все эпидемиологические оценки, публикуемые в мировой специальной литературе по отдельным видам аметропии, а потом эти оценки сложить, – то вполне вероятно, что суммарная доля намного превысит 100% населения земного шара (в математике такое, конечно, невозможно, однако в реальной жизни, мы понимаем, случается всякое, особенно на выборах). Причина в том, что множество людей страдает комбинированными формами аметропии, а заболеваемость в значительной степени зависит от региона проживания, возраста, профессии, генетики, этнической принадлежности и множества других факторов, к тому же нередко взаимосвязанных. Соответственно, все эти факторы влияют на результаты медико-статистических исследований, сами исследования очень затруднены, а в глобальном масштабе едва ли осуществимы, – по крайней мере, сегодня трудно представить себе всемирный скрининг с достаточной репрезентативностью и достоверностью результатов.

Астигматизм – один из видов аметропии. Более того, это самый распространенный ее вариант, который, как полагают, встречается гораздо чаще близорукости и дальнозоркости, вместе взятых. Однако суть этого нарушения внутриглазной рефракции нельзя сформулировать так же просто, как при гиперметропии («Плохо вижу вблизи») или миопии («Плохо вижу вдаль»). Астигматизм – это «Плохо вижу вообще».

В древнегреческом языке слово «стигма» было многозначным и употреблялось в зависимости от контекста: так могли назвать клеймо, точку, пятно и т.д. Многозначен этот корень и в современной науке. В социальной психиатрии, скажем, термин «стигматизация» означает коллективно-бессознательное предрассудочное отвержение человека на том лишь основании, что он несет на себе «ярлык» психиатрического диагноза; в промышленной оптике под астигматизмом понимают один из искажающих эффектов объектива, и т.д.

Астигматизм в офтальмологическом значении – это принципиальная неспособность оптической системы глаза четко сфокусировать наблюдаемую картину на сетчатке, причем объекты видятся расплывчатыми независимо от того, на каком расстоянии до глаз они находятся. Таким образом, в данном случае «астигматизм» может быть переведен как «отсутствие (фокусной) точки».

Четкость зрительного восприятия – это, прежде всего, четкость границ. Если представить себе, например, черный квадрат на белоснежном листе, то при здоровом зрении граница между фоном и каждой стороной квадрата выглядит как тонкая прямая линия, и чем эта линия тоньше, тем, как говорят фотографы, «резче» изображение. При аметропии граница в нашем примере перестает быть линией и воспринимается как градиент, плавный переход между черным и белым. Но при астигматизме ситуация еще сложней: какие-то участки видятся более-менее отчетливо, а другие расплывчато. Например, горизонтальные стороны квадрата резки, вертикальные размыты; или, скажем, размыты верхний левый и нижний правый углы.

Астигматизм обычно описывается как «несовпадение силы рефракции в различных поперечно-перпендикулярных плоскостях». Но что это означает и почему так происходит? Вспомним: на схемах глазного яблока роговица и хрусталик в разрезе изображаются идеальными, под циркуль, дугами со строго постоянным радиусом. Однако в действительности радиус где-то может отклониться, т.е. в одном участке поверхность оказывается несколько толще, чем в остальных. Упрощенно говоря, астигматизм – это взгляд на мир сквозь линзу с волнистой поверхностью: мало того, что преломляет, так еще и преломляет неравномерно, в разных осях и меридианах по-разному, и вместо одной фокальной плоскости на сетчатку проецируются несколько – отсюда и нечеткость конечного зрительного образа.

Большинство исследований, проводимых в различных странах, свидетельствуют о распространенности астигматизма в пределах от 30% до 60% взрослого населения (речь только о клинически значимом астигматизме, поскольку те или иные колебания формы внутриглазных оптических структур, не сказывающиеся на остроте зрения, встречаются практически у всех людей). Имеет место прямая зависимость частоты встречаемости от среднего возраста исследуемой выборки (чем старше, тем астигматизма больше), однако эта тенденция не абсолютна: астигматизм, в том числе тяжелый и осложненный, может быть выявлен в любом возрасте.

Причины

Из всех предположительных причин астигматической деформации не вызывает сомнений, пожалуй, только определенное (но, опять же, далеко не абсолютное) влияние наследственного фактора. Прочие этиопатогенетические факторы остаются объектом интенсивного изучения, обсуждения и дискуссии. В частности, большинство локализованных на разных языках страниц Википедии называют причины астигматизма «неясными» или «неизвестными».

Приобретенный астигматизм чаще всего связывают с травмами (в т.ч. офтальмохирургическими, где астигматизм может оказаться послеоперационным осложнением), рубцовыми изменениями роговицы вследствие ожогов, инфекционно-воспалительных и дегенеративно-дистрофических процессов, а также с кератоконусом и другими заболеваниями подобного рода.

Симптоматика

Существует несколько классификаций астигматизма, построенных на различных критериях. Так, различают хрусталиковую, корнеальную (роговичную) и сочетанную формы, прямой и обратный астигматизм, врожденный и приобретенный; по степени тяжести выделяют слабую степень (до 3 диоптрий), среднюю (от 3 до 6) и сильную (свыше 6 диоптрий). Во многих случаях астигматизм сочетается с миопией или гиперметропией.
Как показано выше, ощутимых и субъективно дискомфортных нарушений зрения при легком астигматизме может и не быть. Однако подобная ситуация остается достаточно опасной, особенно в раннем детском и школьном возрасте: косвенными проявлениями астигматизма становятся головные боли, астенопия («слабость глаза», т.е. утомляемость, болезненная реакция на зрительные нагрузки и т.д.), тяжесть или «песчаная» резь в глазах. В некоторых случаях отмечается диплопия (двоение), в других нарушается способность к точной оценке расстояния до объектов, отмечается тенденция к никталопии («куриной слепоте»), та или иная степень светобоязни, привычка прищуриваться или наклонять голову под определенным углом, чтобы лучше видеть.

Выраженный астигматизм, особенно комбинированные его формы, в отсутствие коррекции чреват столь же тяжелыми последствиями, как и другие разновидности аметропии: в силу постоянного перенапряжения развиваются амблиопия, косоглазие, снижение прозрачности оптических сред, нарушения в дренажной системе по глаукоматозному типу, дегенерация и отслоение сетчатки вследствие дефицита кровоснабжения, – в конечном счете, любое из перечисленных осложнений может привести к тотальной слепоте.

Диагностика

Астигматизм требует тщательного офтальмоскопического и офтальмометрического обследования. Проводится визометрия (точная оценка остроты зрения с помощью наборов сменных линз, таблиц Сивцева-Головина и др.), рефрактометрия, скиаскопия; по мере необходимости назначаются компьютерная кератотопография (картирование поверхности роговицы), ультразвуковые и другие исследования, необходимые и целесообразные в данном конкретном случае.

Лечение

Оптической коррекции астигматизма (в просторечье – «очки с цилиндрами»), как и офтальмохирургическому его лечению, следует посвятить отдельные статьи, – поскольку это область, в силу сложности самой патологии, в настоящее время активно разрабатывается научно-исследовательским сектором мировой медицины и лидерами индустрии по производству товаров медицинского назначения.

Основными направлениями коррекции астигматизма (что почти всегда исключительно важно и должно делаться как можно раньше) остаются очки и контактные линзы с цилиндрическим компонентом кривизны поверхности. Такая оптика должна изготавливаться строго по индивидуальным показаниям, полученным в ходе самой тщательной диагностики, и нередко обладает очень сложной топологией, – которая, тем не менее, не всегда компенсирует нарушения рефракции полностью. Во избежание неоправданных ожиданий и претензий к врачам следует понимать: в случае выраженной комбинированной рефракционной аномалии, включающей астигматический компонент, обеспечить этим способом четкое и ясное зрение на любой дистанции подчас невозможно физически. Кроме того, пассивная коррекция не способна ни устранить причины астигматизма, ни замедлить его прогрессирование.

Этиопатогенетическим лечением является исправление радиусов кривизны и общей формы поверхности роговицы и/или хрусталика – в тех случаях, когда это возможно, показано и прогностически оправдано. С этой целью производится либо «традиционная» микрохирургическая операция (например, астигматомия, склеропластика и т.д.), либо имплантируется интраокулярная линза, либо осуществляется лазерная коррекция зрения, получившая широкое распространение и признание во всем мире.
Однако и подбор очков, и выбор оптимальной модели контактных линз (которые значительно различаются качеством, назначением, исходной теоретической базой их разработки, материалом изготовления, стратегией и тактикой применения, правилами ухода и гигиены, стоимостью, долговечностью и многими другими параметрами), и планирование радикального вмешательства, – если именно такое решение принято совместно с пациентом, – все это является, повторим и подчеркнем, исключительно индивидуальным лечебно-диагностическим процессом. Ни один метод, ни один способ коррекции в принципе не может стоять «на потоке» и рекомендоваться всем поголовно.

Поэтому первая и главная задача пациента, если возникают проблемы с остротой зрения (или косвенные признаки латентной патологии в этой сфере), – как можно быстрее обратиться к офтальмологу, не растрачивая время и не рискуя потерять зрение при тестировании купленных наугад очков, при самолечении с помощью каких-то брошюр или «советов из интернета», при закапывании или втирании в глаза неизвестно каких субстанций. Астигматизм лечится, но лечится врачами.