Анафилактический шок

Во всех смотровых и манипуляционных, в очень многих врачебных кабинетах на самом видном месте стоит прозрачный медицинский шкаф, где на полочках разложены средства экстренной помощи. На одной из полок обязательно присутствует бирка: «Анафилактический шок». В контексте остального содержимого и целевого назначения шкафа этот термин выглядит одиозно, да и на слух звучит устрашающе.

Здесь действительно есть чего остерегаться и к чему готовиться заранее, чтобы в критическую секунду среагировать мгновенно и правильно. Анафилактический шок – одно из самых опасных для жизни состояний, известных медицине.

В переводе термин означает нечто вроде «повторный удар по беззащитному». В медицинскую парадигму понятие об анафилаксии вошло благодаря исследованиям, которыми выдающийся французский физиолог-энциклопедист Шарль Рише увлекся в самом начале ХХ века. Уже в 1913 году за эти исследования он был удостоен Нобелевской премии, став одним из первых ее лауреатов. Но сам термин введен другим выдающимся французским ученым, А.М.Безредкой, который родился и вырос в России, а в Институте Пастера занимался проблемой анафилаксии под руководством И.И.Мечникова, независимо от Ш.Рише.

Анафилактический шок чаще всего называют аллергической реакцией немедленного типа. Подразумевается острый, стремительно развивающийся, чрезвычайно интенсивный системный иммунный отклик организма при контакте с веществом-аллергеном, по отношению к которому данный организм в силу каких-то причин уже приобрел гиперчувствительность.

То, что анафилактический шок смертельно опасен, общеизвестно. Однако степень этой опасности в точности оценить сложно – она зависит от ряда условий. Википедия (а вслед за ней и большинство научно-популярных медицинских порталов) сообщает о летальности на уровне 20%, однако в специальной литературе встречаются значительно более серьезные оценки, согласно которым частота летальных исходов при наступлении анафилактического шока (если учитывать не только лекарственные шоки в стенах медучреждений) достигает 60% и выше.

Известно, что в молодом возрасте вероятность такой реакции выше, чем в детском или пожилом; женщины предрасположены больше мужчин; частота встречаемости в общей популяции по России составляет примерно 1:70 000 в год. По всему миру, несмотря на региональные различия, отмечается тенденция к учащению случаев анафилактического шока. Наиболее значимые факторы аллергизации населения и, в частности, роста частоты анафилактических реакций – экология, бытовая химия, неестественное питание и злоупотребление… нет, на этот раз алкоголь виноват лишь отчасти. Злоупотребление медикаментами.

Причины

Выше не случайно встречается слово «повторный». Аллерген, способный вызвать системную, общую иммунную реакцию катастрофической силы, уже значится в биохимической «памяти» данного организма как совершенно непереносимый раздражитель, о встрече с которым организму, образно выражаясь, уже приходилось горько сожалеть. И чем меньше отрезок времени с момента предыдущего контакта, тем выше вероятность, что даже незначительный объем аллергена запустит в организме молниеносную цепную реакцию анафилактического шока. Происходит выброс целого коктейля гормонов и медиаторов, – гистамин, лейкотриены, простагландины, брадикинин и т.д., – в результате чего резко падает сосудистый тонус, увеличивается проницаемость сосудистых стенок, ткани отекают и торопятся выполнить гормональные «воспалительные» команды, спазмируется гладкая мускулатура, органы буквально задыхаются от ишемии и кислородного голодания.

Аллергенов к настоящему моменту известно уже так много, что перечислять их можно разве что крупными группами. В российской статистике лидируют лекарственные средства (в т.ч. сыворотки, стоматологические материалы, экстракты, вакцины, рентген-контрастные вещества и др.), укусы насекомых, затем пищевые продукты, латекс, косметика, средства индивидуального ухода, бытовой химии и т.д.

Симптоматика

В начальной стадии обычно ощущается жар (быстро прогрессирующими микроциркуляторными нарушениями вызываются интенсивные кожные парестезии, которые часто описываются как «крапива по всему телу»), полуобморочная слабость, угнетение сознания, головная и загрудинная боль, панический страх смерти, сердцебиение. Цианозная бледность кожных покровов чередуется с их покраснением. Буквально на глазах появляется и нарастает отечность лица, губ, век и пр. Артериальное давление, как правило, «проваливается»; в некоторых случаях неконтролируемо расслабляются сфинктеры, наблюдаются феномены эпилептического регистра, отсутствуют зрачковые реакции на свет. Острая сердечная и/или дыхательная недостаточность становится жизнеугрожающей и может результировать фатально.

В целом, клиническая картина анафилактического шока, при всей ее специфичности и узнаваемости, в доминирующих проявлениях может существенно различаться, – что дает основания выделять несколько относительно самостоятельных видов.

Так, гемодинамический вариант характеризуется преобладанием нарушений кровообращения и резким сокращением объемов циркулирующей крови (т.н. гиповолемический шок, который также развивается, например, при быстрой кровопотере), катастрофическим падением АД и выраженными вегетососудистыми нарушениями.

При церебральном (мозговом) варианте доминируют симптомы тяжелого поражения центральной нервной системы, вкл. панику, психомоторное возбуждение, нарушение речевых и двигательных функций, судорожный синдром и т.д.

Асфиктический вариант отличается преобладанием симптоматики бронхо- и ларингоспазма, отека верхних дыхательных путей и быстрым нарастанием дыхательной недостаточности.

Абдоминальный тип имитирует клинику состояния, известного в неотложной гастроэнтерологии как «острый живот».

Однако в любом случае имеют место общие черты и тенденции, присущие анафилактическим реакциям. Так, при контакте с аллергеном анафилактический шок развивается очень быстро, в считанные минуты или даже секунды. Сосудистый коллапс (падение АД), сердечная аритмия и отечность верхних дыхательных путей зачастую оставляют очень малый запас времени на то, чтобы успеть стабилизировать ситуацию. А иногда, – особенно если шоковое состояние развивается вдали от шкафа со средствами экстренной помощи, – шансов не остается вообще. Выделяют не только клинические разновидности, но и различные степени тяжести шока. При наиболее легких формах пациент, несмотря на спазм гортани и нарастающую «центральную» симптоматику, успевает описать ощущения или (если рядом никого нет) даже вызвать помощь, – хотя для этого необходимо известное самообладание и сильная воля. В других случаях сознание теряется прежде, чем сам пострадавший и окружающие успевают что-либо сообразить, и здесь крайне важно реагировать быстро, вспомнив и обратив внимание на только что изложенные признаки, особенности, закономерности развития анафилактического шока.

В непосредственный постшоковый период пострадавший испытывает тотальную слабость и заторможенность; боли в мышцах, суставах, сердце, абдоминальной области; одышку; в некоторых случаях – тошноту и позывы на рвоту.

Диагностика

Собственно, диагностика аллергологического анамнеза и статуса выходит за тематические рамки статьи, – обследование пострадавшего будет назначено и осуществлено позже, когда критическая ситуация останется позади.

Другое дело, что анафилактический шок должен быть распознан по первым проявлениям и максимально быстро купирован. В случаях, когда критическое состояние развивается в ходе каких-либо медицинских процедур или манипуляций, именно так и происходит, поскольку медработник любого звена и профиля знает, что делать, и в любом медучреждении есть необходимые для этого средства (будем надеяться, что все прочие варианты, вроде «растерялся» или «в больнице ничего не нашлось», остались в далеком прошлом). Соответственно, частота смертей от анафилактического шока в стенах медучреждений чуть ли не на порядок ниже, чем среднестатистическая летальность, – хотя даже в больнице можно не успеть, и случается, что не успевают.

Следует также отметить, что даже успешно купированный анафилактический шок чреват очень серьезными осложнениями, – аллергическим воспалением структур миокарда, поражением печени, почек, нервной системы; бронхиальной астмой, рецидивирующими отеками Квинке при малейшем намеке на присутствие аллергена, – то есть в любом случае потребуется обследование у аллерголога и, по мере необходимости, консультации профильных специалистов.

Первая помощь, лечение

Возможности доврачебной помощи сводятся к немедленному распознанию шока как аллергической реакции, установлению аллергена (обычно установить нетрудно – по хронологии событий) и прекращению контакта с ним. Если причиной стал укус насекомого или животного, к месту укуса прикладывают лед или любой доступный холодный объект, чтобы снизить скорость распространения и усвоения аллергена. С той же целью, если точка поражения находится на конечности, выше накладывают жгут на 20-30 минут. Под ноги пострадавшего желательно что-нибудь подложить, чтобы голова оказалась уровнем ниже. При прекращении дыхания и отсутствии пульса проводят сердечно-легочные реанимационные мероприятия (искусственное дыхание, непрямой массаж сердца). Если окружающим известен аллергологический анамнез пострадавшего, – или становится известным с его слов, из обнаруженного на шее «бейджика аллергика» или по найденным у него в карманах противоаллергическим средствам, – пока больной в сознании, антигистаминный препарат он должен принять как можно скорее, либо же необходимо сделать инъекцию (см.ниже), если есть такая возможность. Излишне говорить, что максимально быстро должна быть также вызвана специализированная (реанимационная) бригада «Скорой».

Протокол экстренной медицинской помощи предусматривает немедленное введение адреналина внутримышечно или, лучше, под язык. Адреналином же на физрастворе обкалывают место контакта с аллергеном (если причиной стал укус или инъекция вызвавшего шок препарата). Затем применяют глюкокортикостероидные гормоны, и только по стабилизации состояния – антигистаминные, противоаллергические средства (супрастин, тавегил и пр.). В зависимости от того, какая система пострадала в наибольшей степени, проводится симптоматическое лечение.

Всем лицам, предрасположенным или пережившим острые аллергические или анафилактические реакции, настоятельно рекомендуется иметь при себе вышеупомянутый паспорт аллергика с точным указанием аллергена, местонахождения средств экстренной помощи (сумочка, барсетка, нагрудный карман), ф.и.о., контактного телефона. Разумеется, любой контакт с аллергеном должен исключаться всеми силами, а прием любых медикаментов – обязательно согласовываться с врачом. Следует также предупреждать об аллергической предрасположенности перед любыми медицинскими процедурами, предполагающими применение каких бы то ни было веществ или материалов.