Трансплантация почки

Показания и противопоказания

Очевидно, что ставить вопрос о трансплантации имеет смысл только в тех случаях, когда собственный орган(ы) пациента полностью разрушены, утрачены, ампутированы или функционально несостоятельны. Соответственно, показанием к пересадке почки является терминальная стадия хронической почечной недостаточности. Как правило, такие больные длительное время (иногда годами в ожидании операции) находятся на гемодиализе или перитонеальном диализе, что само по себе сопряжено с множеством осложнений, поэтому трансплантация донорской почки рассматривается как радикальная альтернатива заместительной почечной терапии.

Спектр абсолютных и относительных противопоказаний медленно сокращается, но по-прежнему он достаточно широк: онкопатология, системный оксалоз (см. «Мочекаменная болезнь»), инфекционно-воспалительные процессы, СПИД, гепатиты, тяжелые декомпенсированные соматические заболевания, внутренние геморрагии, сердечнососудистая недостаточность и др., а также расстройства психики и/или инкомплайентность больного (отсутствие сознательной, союзнической, осмысленной позиции пациента в отношении собственного состояния, перспектив и дальнейшего образа жизни).

Ход операции

Трансплантация почки выполняется под общим наркозом, открытым доступом, т.е. это «большое» полостное вмешательство. Пересаживаемая почка (всегда одна) размещается не в обычной анатомической позиции, а, как правило, ниже, справа или слева. Вообще, конкретный план операции зависит от множества факторов (включая методологические воззрения хирурга и клиники, где производится вмешательство), он во всех случаях индивидуален. Обычно собственные почки оставляют на месте, однако при наличии определенных показаний (гнойно-воспалительный процесс, злокачественная почечная гипертензия и т.п.) их приходится удалять. Важнейшей и сложнейшей задачей является формирование системы кровоснабжения трансплантированной почки и включение ее в мочевыводящий тракт. По завершении накладывают швы, оставляя систему дренирования.

Проблемы и осложнения

Существование высоких технологий, развитой методологии, огромного мирового и национального опыта в области трансплантации почки, – всё это отнюдь не делает подобную операцию безопасной рутинной процедурой. Пересадка почки в любой стране мира сопряжена с множеством социальных, юридических, финансовых и собственно медицинских проблем. 

Трансплантация почки требует высочайшей квалификации от всей хирургической бригады и палатного персонала, авангардной оснастки и строжайшего антисептического режима в специализированном медучреждении, – поэтому такая операция может быть выполнена далеко не каждым врачом и далеко не в каждой больнице. Кроме того, объективно это очень дорогостоящая технология, которую даже при наличии прямых жизненных показаний может позволить себе далеко не каждый больной (или родители больного – в тех трагических случаях, когда речь идет о терминальной почечной недостаточности у ребенка), т.е. во многих случаях расходы должно брать на себя государство.

Очень остро стоит проблема дефицита гисто- и иммуносовместимых донорских органов (почка от живого человека предпочтительнее, чем орган от погибшего или умершего донора, – особенно если последний скончался в пожилом возрасте, – но возможность пересадить «живой» орган имеется менее чем в половине случаев, не говоря уже о почках от близнеца или ближайшего кровного родственника). Столь же остры проблемы техники и юридического регламента получения донорских органов, технологии сохранения почки в жизнеспособном функциональном состоянии, максимально оперативной доставки в специализированный стационар, и т.п. 

Наконец, следует понимать, что даже при самом квалифицированном и высокотехнологичном выполнении трансплантации, – это не конечный этап лечения, а, по сути, начальный. Критически важным является предотвратить отторжение трансплантата (применяются иммуносупрессанты, глюкокортикостероидные болюсы и пр.), обеспечить комплексный постоперационный уход, полноценный курс реабилитации и дальнейшее постоянное наблюдение. Чрезвычайно важна позиция самого пациента, поскольку жить с пересаженным органом – это вовсе не то же самое, что «родиться заново со здоровыми почками»; требуется высокая самодисциплина и неукоснительное соблюдение всех врачебных предписаний.

Высшие должностные лица системы здравоохранения России неоднократно и с большой тревогой говорили о том, что указанные выше проблемы более-менее эффективно решаются лишь в столицах (Москва, Санкт-Петербург) и крупнейших мегаполисах, тогда как в регионах основные показатели в данной сфере отстают от уровня развитых стран в десятки раз. Впрочем, и там, – как и у нас, – специфика «околотрансплантологических» проблем создает широкое поле для всевозможных злоупотреблений и даже преступной деятельности: время от времени достоянием гласности становятся совершенно недопустимые, немыслимые в ХХI веке факты, касающиеся «черной трансплантологии», что вызывает бурный общественный резонанс и очередные усилия (не всегда успешные) по приведению ситуации к цивилизованным формам.  

Неудивительно, что сегодня повсюду в мире активно разрабатывается и совершенствуется законодательная база (касающаяся, в том числе, т.н. трансплантологического туризма), система контроля и надзора, структуры банков донорских органов и т.д.

К собственно медицинским проблемам и наиболее опасным осложнениям, – помимо отторжения трансплантированной почки, – относятся госпитальные инфекции, резкое (на порядок и более) возрастание онкориска в последующие годы, сосудистые катастрофы (тромбоз, кровоизлияние, аневризмы и т.д.), неудачное восстановление функциональной состоятельности мочевыделительной системы, рецидив или запуск нефролитиаза, и др.

Прогноз

Ключевой момент, который должен предельно четко пониматься пациентом и его ближайшим окружением, заключается в следующем. На сегодняшний день нигде в мире трансплантация почки не рассматривается как способ полного исцеления и восстановления качества жизни (во всех аспектах этого мультифакторного понятия). Первый год после операции в настоящее время переживает абсолютное большинство пациентов, однако успешной считается такая трансплантация почки, которая продлевает жизнь хотя бы (или, в другой тональности, «не менее, чем») на пять лет. Прежде всего, это жизнесохраняющая и жизнепродлевающая операция.

Вместе с тем, нельзя не видеть, что с развитием трансплантологии катамнестические медико-статистические показатели, к счастью, постоянно улучшаются. Революционных же изменений следует, по-видимому, ожидать в связи с давно и обоснованно прогнозируемым внедрением принципиально новых методов лечения (стволовые клетки, генная терапия и т.п.). Однако уже сейчас известно немало случаев, когда человек с трансплантированной почкой не только живет десятками лет, но при этом интенсивно и результативно занимается профессиональной деятельностью (включая даже профессиональный спорт!), является полностью адаптированным и активным членом социума, а субъективное качество жизни оценивает как высокое. Поэтому повторим еще раз: сама по себе трансплантация почки – это лишь начало пути к полноценной жизни. Но, как бы трудна и сложна ни оказалась эта дорога, она безусловно сто́ит того, чтобы выбрать именно ее.