Кесарево сечение как медицинская услуга

Терминология
Суть метода
Статистика
Показания к кесареву сечению
Выводы

Терминология

Кесарево сечение – одна из первых хирургических практик человечества, что отражено, в частности, архаично звучащим названием. По сей день «императорский разрез» (англ. «Caesarean section» или «C-section») входит в число наиболее распространенных операций, породив такие неологизмы, как «кесарёнок», «кесарить» или даже «прокесариться». Эта техника хирургического родовспоможения в последние десятилетия не только стала общеизвестной и широко обсуждаемой, но и приобрела своеобразную популярность в качестве одной из т.н. «медицинских услуг»; она все чаще воспринимается в контексте права женщины распоряжаться своим телом по собственному усмотрению. Радикальные защитники этого неоспоримого права вольно или невольно, но с завидным упорством, – и, к сожалению, нередко с успехом, – уводят общественную дискуссию в сторону от обсуждения другого великого биоэтического права, примат которого сегодня вроде бы не должен вызывать сомнений: речь идет о праве человека на здоровое внутриутробное развитие и здоровое же, безопасное, физиологически и психологически полноценное появление на свет. Вступая с этим правом в коллизию, кесарево сечение нередко преподносится и понимается как нечто вроде депиляции, липосакции, посещения солярия, силиконовой пластики губ и других аналогичных требований гламурной моды. И вот эта тенденция является настолько нездоровой и настолько опасной, что ее приходится рассматривать в национальных масштабах и на уровне Всемирной организации здравоохранения – как одну из глобальных проблем медицины.

Начать с того, что сама формулировка «медицинские услуги», по-видимому, некорректна. Дело отнюдь не в жестко-консервативной позиции, которой придерживается автор статьи (ему-то не рожать, он мужчина), и не в политике Лахта Клиники, которая может не совпадать с личным мнением автора, и даже не в легендарном консерватизме медицины как таковой. Дело в том, что указанная формулировка (с ее назойливо-западным прототипом «medical services») изначально противоестественна, она содержит несовместимые корни. Само это представление об «услугах» не в последнюю очередь сформировано, думается, психоаналитическими и тому подобными псевдотерапевтическими практиками, где священное слово «пациент» заменено потребительским «клиент». И все чаще в истинно профессиональной среде, причем не только от врачей «старого поколения», но и от молодых коллег, приходится слышать глухой ропот или открытые напоминания (с трибуны, в специальной периодике, в масс-медийных выступлениях, в разговоре с больными и их родственниками) о том, что больница, даже частная и платная – это все-таки не парикмахерская. При всем уважении к мастерам визажа и хейр-стайлинга, их клиенты рискуют не более чем деньгами и внешним обликом, да и то лишь на короткое время. Облик, безусловно, очень важен, – в том числе и в репродуктологическом плане, как средство конкурентного завоевания противоположного пола, – но его важность не идет ни в какое сравнение со значимостью и смыслом тех задач, для решения которых придумана медицина. Представления о реальной ценности и содержании различных видов деятельности стали искажаться в коллективном бессознательном приблизительно с конца ХIХ века; наверное, это естественный, хотя и латентный, неочевидный побочный эффект борьбы за тотальное равноправие, который к концу века двадцатого усугубился экспоненциальным прогрессом медицинских технологий.

Возможно, следует вспомнить, – и не забывать, – о том, как и для чего, вообще, возникла медицина. В активной жизнедеятельности вида Homo Sapiens медицина появилась вынужденно. Это средство выживания, ответ на травмы и болезни, способ хоть как-то сохранить бесценные жизни членов трибы и обеспечить их максимально возможную функциональную состоятельность. В отличие от балета или, скажем, наскальной живописи, медицина развивалась не для удовлетворения эстетических потребностей и не от праздности, а как спровоцированная внешним миром, жизненно необходимая и единственно доступная человеку защитная реакция; как уникальный, сугубо человеческий способ адаптации. В отличие от ремонта дубин или маникюра когтей, медицина по самой своей сути не имеет отношения к «услугам»; скорее, это спасательная служба. Мы не вызываем пожарных на том лишь основании, что они умеют быстро и качественно тушить пожары. Вернее, нынче всё возможно, – были бы деньги, – и, строго говоря, можно устроить и такое шоу себе на потеху; однако надо понимать, что цветы могут оказаться вытоптанными, а помещения – залитыми пеной. Пожарная служба существует не для развлечения; медицина – не для оказания любых и каких угодно «услуг» исключительно по прихоти клиента.

Да, со времен Гиппократа мир кардинально изменился и многократно перевернулся. Современный человек живет в искусственной, присущей только ему среде, которую сам же и создал, – назвав ее второй природой или культурой, – и продолжает как-то там эволюционировать. Медицина же за последние двести лет претерпела, пожалуй, даже революционные, качественные мутации вверх; такие показатели, как средняя продолжительность жизни, уровень детской и взрослой смертности, выживаемость и т.п. – не приходится даже сравнивать с тем, что было во времена Гиппократа, крестовых походов или совсем недавних наполеоновских войн. Однако попытки вмешаться в собственную анатомию, усовершенствовать физиологию, улучшить естественные процессы или научить природу, как ей «надо было делать» – пока не просто тщетны; такие попытки, если и не заканчиваются трагически, то выглядят, увы, очень глупо. К этому мы пока совершенно не готовы. Ни технологически, ни ментально.

Допустим, гиппократовские принципы безнадежно устарели; это не так, но допустим. Законы роботехники, гениально сформулированные Айзеком Азимовым, звучат намного современней; они лаконичны и предельно понятны, в них нет ни единой лишней буквы. И медицина, если вдуматься, подчиняется этим же законам. Первый из них: ни при каких обстоятельствах нельзя своим действием или бездействием нанести вред человеку. Второй и третий (выполнять пожелания и заботиться о собственном благополучии, соотв.), а также исследования, эксперименты, услуги и т.д. – это всё лишь в той степени и до тех пор, пока не противоречит первому закону. Если противоречит, то это уже не медицина, и называть это следует как-нибудь иначе. Например, «Салон резекции желудка, недорого», или «ЕвроТрахеостомия Плюс», или «Интернет-магазин кесаревых сечений, акции и скидки», или еще как-то, – чтобы соответствовало популярному рекламному слогану «Любой Каприз За Ваши Деньги».

«Болезнь есть жизнь, ограниченная в своей свободе»; если отталкиваться от этого известного определения, то главное предназначение медицины заключается в сохранении жизни и, по возможности, освобождении ее от ограничений, – в той степени, в какой это не противоречит вышеупомянутому первому закону. Появление и бурное развитие эстетической медицины свидетельствует о том, что возможности наши все-таки возрастают, а сами мы становимся свободней.

Риски, проценты внезапных осложнений, частота неудачных вмешательств и вероятность неблагоприятных исходов не просто снизились; в некоторых областях медицины они уже, можно сказать, стремятся к нулю. Но только стремятся, а не равняются. Это далеко не одно и то же. К тому же хирургическая гинекология в число таких передовых областей пока, к сожалению, не входит.

Суть метода

Вернемся к кесаревому сечению. Данная операция состоит в рассечении брюшной стенки и матки беременной женщины с целью извлечения плода. Вплоть до появления антисептики, создания антибиотиков, развития анестезиологии-реаниматологии, отработки органосохраняющих методик и эффективных стратегий реабилитации кесарево сечение оставалось совершенно экстремальным, немыслимым, исключительным шагом, на который приходилось идти в критической ситуации; по существу, – человеческим жертвоприношением ради спасения жизни другого человека. Шансов на выживание для матери практически не было, а вот «кесаренок», случалось, и впрямь выживал – в память о тех эпохах, когда человек был не менее живуч, чем другие обитатели планеты. Это одна из самых древних хирургических процедур, но относительно безопасной (относительно!) она стала лишь во второй половине ХХ века. Мы помним об этом? Понимаем ли, или зачастую просто не хотим понимать, что и сегодня С-section by request (по требованию) ну никак не вписывается в перечни услуг, показаний, возможностей, этико-деонтологических принципов, юридических норм платной медицины? Особенно платной, где ответственность гораздо выше по сравнению с патерналистской государственной медициной совкового типа, бесплатной и ни за что не отвечающей.

Очень может быть, что кто-то на этом месте откажется от дальнейшего чтения, или уже отказался: не читайте, мол, девочки, тут опять отговаривают от кесарева и агитируют мучиться обычным образом, рваться и растягивать интимное, потом еще и кормить, портить фигуру и вообще превращаться в древнюю богиню плодородия, какой ее лепили в статуях.

Погодите, девочки. Погодите. Вы хорошо себе представляете, что такое госпитальная микрофлора? Вы когда-нибудь видели, как выглядит перитонит снаружи и изнутри? Вы отдаете себе отчет в том, что общий наркоз, – это совсем молодая наука об акробатике между жизнью и смертью? Рассуждая «со знанием дела» о преимуществах спинальной или эпидуральной анестезии, вы задумывались о том, зачем природа создала мощнейший позвоночный столб? (Правильный ответ-подсказка: для защиты неприкосновенного спинного мозга. Неправильный ответ: для того, чтобы мы со своими иглами да растворами по прейскуранту вмешивались в этот отдел ЦНС). Вы, вообще, уверены в том, что значение слов «полостная операция» вы понимаете так же хорошо и в том же объеме, как понимают их оперирующие врачи, хирургические медсестры и медицинские статистики?

Еле-еле, с огромным трудом, ценой колоссальных жертв, тысячелетних поисков, обреченных проб и трагических ошибок, всего-то полвека назад удалось сократить риски. Повторимся и здесь: сократить, а не обнулить. И вот уже нам не хочется рожать морально устаревшим способом. Хочется лечь на пару дней да прокесариться, как делают сейчас все нормальные и уважающие себя женщины, причем за не очень дорого. Делают вон – и ничего, через месяц-другой снова, глядишь, появляются в идеальной компьютерной обработке на обложках глянцевых журналов. Заснула-проснулась, и ты уже мать. Красота.

Вам не кажется, девочки, что здесь что-то не так?

Немного отвлечемся. Поговорим для примера о таких явлениях, как американцы и деньги. Эти феномены можно считать взаимосвязанными, поскольку американцы – не только славные, улыбчивые, никогда не унывающие, предприимчивые ребята, но еще и чемпионы по деньгам. Им хочется быть впереди планеты всей, и нам хочется, и любой стране тоже, и это нормально. Но еще им хочется, чтобы всё было предельно просто и понятно, «сейчас и здесь», максимально удобно и, главное, по-американски. У любой популяции есть свои недостатки, конечно, и вот за американцами водится такой всем известный грешок: неамериканское их либо вообще не интересует, либо кажется заведомо неправильным – чем-то таким, что подлежит американизации, то есть улучшению. Быть впереди планеты всей у них во многом получается, и тому есть свои причины; например, американцы умеют и любят ходить кратчайшими путями, очень хорошо умеют считать и умеют платить.

Но когда речь заходит о таких вещах, как природа, здоровье, медицина (о политике – ни полслова), у них начинаются серьезные проблемы. Тема статьи совершенно не та, чтобы бодаться с кем бы то ни было, и ссылка на опыт Соединенных Штатов продиктована не завистливым критиканством, как могло показаться поначалу, но уважением, дружеской симпатией, огромным сочувствием, – и огромной же тревогой по поводу того, что ВОЗ находится под сильным американским влиянием.

Дело в том, что природа совершенно не понимает денег. Нет, она не мстит даже, она просто существует другим способом, который в рынок медицинских услуг не укладывается. И новая мода, новая массовая истерия или общенациональное увлечение, – называть можно как угодно, пусть будет увлечение, – в сфере здоровья у американцев не раз и не два начиналось очень хорошо и громко, на весь мир, а заканчивалось плохо и тихо, с информацией только для узких специалистов. Чем лучше было спланировано это «увлечение», чем тщательнее оно просчитывалось и вкладывалось в головы средним американцам (дабы те верили, будто они сами так думают), тем оно оказывалось успешней в коммерческом плане, и тем дороже приходилось за него расплачиваться. Не платить, а расплачиваться. За последние сто лет чего только мы уже не наблюдали: лоботомию и антипсихиатрию, витаминоманию, холестеринофобию, ожирение и борьбу с ожирением, казарменные протоколы оказания медицинской помощи (более предсказуемые, послушные и рентабельные по сравнению с головным мозгом, опытом, душой врача), огромные адвокатские ассоциации по отсуживанию денег у медицины, армии юристов-специалистов по обороне от адвокатских ассоциаций, фастфуд плюс химическая пища – и ожидаемый контраргумент в виде удорожания пищи «organic», кризис с нерациональным назначением опиатов, пропаганда медицинского применения канабиноидов, яростная и очень прибыльная война с глютеном, силикон в губах и молочных железах… и вот, пожалуйста, кесарево сечение как платная медицинская услуга, оказываемая в рамках умелой борьбы за права женщины.

Еще раз, на всякий случай: автор бесконечно далек от того, чтобы обвинять американцев (или кого бы то ни было, да и вообще от того, чтобы обвинять) в ситуации, сложившейся с кесаревым сечением. Автор попросту недостаточно компетентен для того, чтобы впадать в теории заговора. Однако же автор чувствует за собой право призывать к тому, чтобы мы думали собственным умом. Всего-то навсего: думать своим умом и учиться на чужих ошибках, то есть анализировать положение дел у тех, кто успел забежать чуть дальше. Иной раз разумнее пропустить «лидера» вперед и немного подождать.

Статистика

Давно доказано и известно, что существует оптимальный процент кесаревых сечений. Это вынужденные, экстренные или плановые операции, выполняемые по строго определенным показаниям, когда риск естественных родов превышает риск вмешательства (об этом чуть позже). На долю объективно необходимых сечений приходится 10-15% всех родовспоможений, – тогда это целесообразно и оправданно, с медицинской точки зрения, и сравнительно безопасно для вида. Теперь, держа в памяти все вышесказанное, послушаем самих американцев. Ежегодно в мире производится, говорят они, примерно 25 миллионов кесаревых сечений. Некоторые из этих вмешательств, говорят они, выполняются не по медицинским основаниям, а по запросу какого-либо лица, обычно самой беременной. Более чем в 45 странах частота кесаревых сечений ниже 7,5%, но более чем в 50 странах этот показатель превышает 27% в общем объеме разрешений от беременности. В 2017 году в Соединенных Штатах Америки и в Австралии доля кесарева сечения составила 33% всех родов, в Китае – 41%. Вероятность интра- или постоперационного инфицирования и других тяжелейших осложнений (не говоря уже о рисках для последующих беременностей и родов) варьирует в зависимости от ряда факторов и в некоторых случаях достигает 15-20%. Всемирная организация здравоохранения настоятельно рекомендует выполнять кесарево сечение исключительно по медицинским показаниям.

Так говорят сами американцы. По независимым оценкам, в некоторых странах (США, Бразилия, Венесуэла и др.) процент кесаревых сечений сегодня приближается к 50-60%.

И еще один малоизвестный (еще бы!) статистический факт. На крупном информационно-новостном портале «News Medical», который базируется, главным образом, в Великобритании и Австралии, весной 2019 года мелькнуло странное сообщение. Оказывается, лишь в восьми странах мира за последние 27 лет наблюдается ситуация, когда показатели детской смертности снижаются, а материнской – растут или остаются прежними. Казалось бы, это немыслимо. Однако это официально опубликованный результат исследований, проведенных американскими специалистами. В число восьми стран вошли: Самоа, Гуам, Ямайка, Сент-Винсент и Гренадины, Зимбабве, Греция, Канада и… дальше прямая цитата: «Среди этих стран наибольший прирост материнской летальности, составивший 67,5%, наблюдался в США».

В попытке проанализировать и понять данный феномен, найти ему причины и объяснения, – исследователи ни словом не упоминают кесарево сечение. Однако в свете вышесказанного поневоле призадумаешься.

По России частота кесаревых сечений составляет, если верить официальным данным, 20-21%, по Санкт-Петербургу – 22-25%. В странах СНГ летальность среди «кесаревых» рожениц оценивается на уровне, как минимум, 1:1000 (в позднесоветском Ленинграде сообщалось о 3,6 смертей на тысячу). Достоверность статистики специалистами оценивается как сомнительная. Согласно абсолютному большинству серьезных источников, роды путем кесарева сечения по сравнению с естественными родами рискованней в семь-десять раз. Риски в плане последующего развития ребенка учесть и сосчитать практически невозможно.

Природа не дура, девочки. Среди нас – да, встречается всякое, а вот природа, если что-то задумывает и реализует, делает это всегда с логикой и смыслом. Другой вопрос, что далеко не всегда и не все смыслы лежат на поверхности, и не всякая логика случайной естественной эволюции уже понятна нашему молодому пытливому разуму, но вновь и вновь мы убеждаемся в том, что улучшать природу или, тем более, обманывать ее – выходит себе дороже.

Лишь вчера, если считать по шкале истории, мы стали кое-как понимать, почему плод должен обязательно пройти родовыми путями, почему еще столько-то секунд должна продолжаться пуповинная пульсация, прежде чем можно будет перегрызть соединительный кабель; почему критически важно как можно быстрее обеспечить прямой и непрерывный кожный контакт (даже если Минздрав СССР считал иначе), наделить своим микробиомом, защитить молозивом, создать иммунный оберег, навести магию психического резонанса с ребенком. Нет оснований полагать, что нам уже известны и понятны ВСЕ резоны природы, организовавшей деторождение у человека именно так, а не иначе. Мы принимаем как аксиому то, что родовые процессы у Homo Sapiens действительно проблематичны и рискованны, поскольку ничто не дается даром, и чем-то должны были компенсироваться крупный мозг и большой череп плода в сочетании с анатомией прямоходящей охотницы-собирательницы-бегуньи. Самка Homo Sapiens рожает как бы и в муках, и с самого детства многих девочек приучают панически бояться этого, и да, существенно изменилось само мышление современной женщины, – но, с другой стороны, уже достаточно хорошо изучен механизм этой цепной реакции «страх — боль — ой, мамочки, и правда больно — еще страшней — еще больней»; этот механизм вполне преодолим, и все успешней практикуются программы предродовой психологической подготовки. И действует же, работает, помогает на самом деле! А уж о великой силе партнерских родов автор знает не понаслышке: еще и трех лет не прошло с того момента, когда в половине первого ночи раздался долгожданный звонок: «Ну что, приезжай, рожать будем».

Мы отнюдь не бессильны и не беспомощны перед пресловутыми «муками». Спокон веку родившие бабы говорили или думали: да чтоб я еще хоть раз – да ни за что на свете… и рожали снова и снова. А вот после кесарева это уже под вопросом.

Когда мы пишем или читаем в интернете бесчисленные статьи с почти одинаковыми названиями: «Преимущества и недостатки кесарева сечения», то, как правило, не замечаем логического подвоха. Он заключается в том, что НЕТ у кесарева сечения никаких преимуществ, – и не нужны тут эмоции, рассуждения, обсуждения, добросовестные заблуждения, индуцированные извне галлюцинации или сознательные самообманы. Кесарево сечение на сегодняшний день – это медицинское вмешательство (а не услуга), это полостная хирургическая операция, всегда сложная, рискованная, производимая с целью сохранения здоровья и жизни матери и/или ребенка. А какие еще, спрашивается, могут быть мотивы или причины «кесарить»? Мы же о медицине говорим?

Показания к кесареву сечению

Приведенный выше процент целесообразного, объективно необходимого и единственно правильного вмешательства и без того весьма велик – напомним, это 10-15%. Абсолютные показания к кесареву сечению известны любому акушеру-гинекологу:

— анатомически узкий таз (особенно в сочетании с крупными размерами плода);

— полное предлежание плаценты;

— неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях;

— опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка;

— тяжелые формы гестоза второй половины беременности;

— выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы;

— неполноценный рубец на матке после оперативного вмешательствa;

— эстрагенитальные заболевания (осложненная миопия высокой степени, отслойка сетчатки, некоторые заболевания головного мозга, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы).

Кроме того, есть ряд относительных показаний, но ни одного эстетического, психологического или социально-модного в этом перечне вы не найдете. Бывает, решение принимается в экстренном порядке, уже на высоте родовой деятельности; для того и оборудованы роддома всем необходимым, для того и работают круглосуточно.

И противопоказания тоже существуют, абсолютные и относительные. Ничего здесь придумывать не нужно.

Кесарево сечение как медицинская услуга

Терминология

Суть метода

Статистика

Показания к кесареву сечению

Выводы