Анализ на ПСА

История открытия

Приоритет открытия простат-специфического антигена – вопрос спорный и противоречивый. Во второй половине ХХ века предстательной железой, ее структурой и функциями, гистологией и цитологией, биохимией в норме и патологии занималось множество сильных специалистов и исследовательских групп по всему миру. Основные открытия в этой области были совершены в 1970-х годах. Русскоязычная Википедия в качестве первооткрывателя ПСА указывает Р.Аблина, однако Ричард Аблин, согласно западным источникам, лишь сообщил в 1969 году о том, что простатой секретируются некие антигены (вещества, связываемые иммунными антителами), которые могут быть осаждены из сыворотки крови. Об «изоантигенах, специфических для тканей простаты», еще раньше писали Р.Флокс, Д.Боутман и С.Отри, однако их эксперименты проводились с предстательной железой собак. В 1971 году Мицуво Хара описал содержащийся в семенной жидкости белок, который он назвал гамма-семинопротеином (сегодня это один из синонимов ПСА, и можно встретить также синонимическое название калликреин-3; этот белок кодируется геном KLK3). В 1973 году Т.Ли и К.Белинг изолировали «протеин Е1» из человеческого семени, однако эта группа прицельно занималась вопросами контроля и восстановления мужской фертильности (способности к зачатию), а не простатой как таковой. В сентябре 1979 года М.Уонг с соавт. опубликовали в журнале Investigative Urology сообщение о том, что им удалось в чистом виде выделить антиген, специфический для тканей предстательной железы. В этой и, возможно, более ранних статьях уже употребляется впоследствии устоявшееся и закрепившееся словосочетание «простат-специфический антиген»; именно Уонга и его коллег чаще всего называют первооткрывателями ПСА в англоязычной литературе. Этот же коллектив к 1980 году с высокой точностью определил уровни простат-специфического антигена в образцах сыворотки крови – это содержание в норме оказалось весьма небольшим. Наконец, первым, кто стал рассматривать сывороточную концентрацию ПСА в аспекте диагностики доклинического рака простаты, был Т.Стейми, почетный профессор урологии в Стэнфордском университете (США). И если у самого ПСА, как видим, первооткрывателей было много, то отцом «анализа на ПСА» с полным правом можно назвать Томаса А. Стейми (об этом видном ученом и незаурядном человеке еще вспомним чуть ниже).

Суть метода

Было установлено, что ПСА вырабатывается не только здоровой тканью простаты, но и интенсивно секретируется ее опухолями. Всплеск концентрации ПСА в сыворотке крови может произойти также под действием нескольких непатологических факторов, однако если их исключить, то повышенный уровень простат-специфического антигена можно считать онкомаркером, чувствительность и надежность которого достаточны для нужд практического здравоохранения. Уточняющий термин «общий ПСА» (а не просто «ПСА») появился в связи с тем, что простат-специфический антиген обнаруживается как в свободном виде, так и в соединениях с другими белками. Содержание свободного ПСА плюс содержание одной из связанных форм в сыворотке крови – это и есть «общий» уровень ПСА.

Поскольку объектом исследования является сыворотка, анализ на общий ПСА относится к группе серологических анализов. В настоящее время применяется несколько методов измерения концентрации ПСА, – в частности, радиоиммунный и иммунохемилюминисцентный методы, – но наибольшее распространение по ряду причин получил иммуноферментный анализ (ИФА).

Преимущества, показания

Огромным преимуществом анализа на ПСА является его способность выявлять патологию, – прежде всего, опухолевую, – на самых ранних стадиях, когда нет не только клинических симптомов, но и вообще каких бы то ни было признаков процесса, кроме начальных микрогистологических изменений. Поэтому анализ на ПСА с момента его окончательного оформления (как клинико-диагностической методики) стали использовать в широкомасштабных скрининговых профилактических обследованиях, целью которых было раннее выявление рака предстательной железы. В особенности это касалось старших возрастных категорий мужской популяции (начиная с 40 лет), которым рекомендовалось сдавать анализы регулярно.

Сегодня анализ на ПСА в какой-то мере сохраняет свое профилактическое значение, однако в последние годы практика массовых обследований столкнулась с серьезными проблемами и обоснованной критикой (см. ниже).

В настоящее время уровень простат-специфического антигена целесообразно отслеживать при любом подозрении на доброкачественный или злокачественный опухолевый процесс в простате, при оценке динамики состояния и выраженности терапевтического эффекта в рамках лечения рака предстательной железы, а также у тех мужчин, которые по тем или иным причинам находятся в группе повышенного онкориска.

Проблемы

Уровень простат-специфического антигена обладает, простите за невольный каламбур, недостаточной специфичностью. Повышение ПСА может быть связано не только с патологией, но и с недавней эякуляцией, принятыми в урологии диагностическими и терапевтическими процедурами (ректальное пальцевое исследование, ТРУЗИ, массаж, уроцистоскопия, оперативные вмешательства на простате, прием некоторых медикаментов и т.д.). Всё это неизбежно повышает вероятность ложноположительных результатов, чего при проведении скрининговой диагностики избежать практически невозможно. Кроме того, вскоре выяснилось, что главное достоинство метода, а именно его очень «ранняя» чувствительность, оборачивается главным недостатком или, по крайней мере, побочным эффектом. Многие мужчины, толком не разобравшись ни в сути метода, ни в собственной ситуации, при малейшем отклонении ПСА от нормы (которая, к слову, зависит от возраста и до сих пор различными источниками определяется по-разному) впадали в своеобразную канцерофобию. Это проявлялось, в частности, повышенным спросом на биопсию простаты, – процедуру достаточно дискомфортную и, что хуже, травматичную для железы; кроме того, многие требовали немедленного удаления опухоли вместе с предстательной железой, и т.п. Возрастало число совершенно нецелесообразных радикальных вмешательств и случаев активного лечения рака простаты задолго до того, как это действительно было бы необходимо. Вследствие лечения многие мужчины с нелетальными и не опасными для здоровья опухолями резко утрачивали качество жизни, сталкивались с эректильными дисфункциями, бесплодием и другими тяжелыми осложнениями, хотя в отсутствие вмешательства «определенно умерли бы в старости от чего-либо иного, а не от рака простаты» (по выражению Дженни Дьюшек, медицинского обозревателя сайта Стэнфордского университета). Как это зачастую случается, масла в огонь подлили выступления некоторых известных людей, которые высказывались в пользу регулярных анализов ПСА для всех мужчин поголовно; так, голливудский актер Бен Стиллер неоднократно заявлял, что именно этот анализ помог выявить у него рак простаты на ранней стадии – и тем самым спас жизнь.

В настоящее время часть специалистов по-прежнему придерживается точки зрения, согласно которой масштабные скрининги в общей популяции необходимы и спасительны. Однако большинство андро- и онкоурологов в мире, равно как и национальные профессиональные ассоциации в развитых странах, считают такую практику неприемлемой: зачастую это формулируется в резких выражениях вроде «…вреда гораздо больше, чем пользы». С обеих сторон приводится масса статистических выкладок – огромные количества лиц, спасенных благодаря своевременному вмешательству, и огромные же числа пострадавших от вмешательства нерационального. Оценки настолько разноречивы и дисперсны, что приводить эту статистику здесь нет никакого смысла.

Вышеупомянутый Ричард Аблин, один из первых исследователей простат-специфического антигена, высказался категорически против непродуманного и поголовного тестирования на ПСА, назвав это «очень дорогостоящим бедствием для здравоохранения». И очень веско прозвучало выступление самого Томаса Стейми, который, долго наблюдая и анализируя ситуацию, в конце концов опубликовал статью, где со ссылкой на результаты собственных исследований подчеркивал: анализ на ПСА может быть использован для предсказания размера опухоли, но никоим образом не указывает на ее тип и гистохимические свойства, а следовательно, не может служить прогностическим критерием или, тем более, показанием для радикальной простатэктомии. «Теперь нашей задачей становится прекратить это, – писал Стейми. – Не нужно полностью удалять простату всякому мужчине с диагностированным раком предстательной железы. Изначально мы верили, что разрабатываем правильные вещи, однако теперь видим, что ошибались. Некоторые мужчины действительно нуждаются в активном лечении предстательной железы, но уж точно не все подряд».

Такого рода поступки, как эта статья, случались в науке раньше и, к счастью, случаются до сих пор. Истина превыше всего, превыше даже собственных амбиций и репутации, – а Т.А.Стейми был специалистом очень авторитетным, и прислушивались к нему далеко за пределами Стэнфорда. Это при том, что никакой «ошибки» Стейми, в сущности, не совершал: он и его коллектив действительно «разрабатывали правильные вещи» и создали прекрасный диагностический метод. Как этот метод использовался – другой вопрос; в материалах Лахта Клиники уже неоднократно (и с неизменным сочувствием) приходилось писать о том, как те или иные медицинские идеи превращались в США в объект общенациональной мании, реализуемой при дорогостоящей государственной поддержке на деньги налогоплательщиков.

Цитированная выше статья Томаса Стейми вышла в 2004 году и стала одной из последних его публикаций. В 2015 году он умер от болезни Альцгеймера в возрасте 87 лет. В официальном некрологе отмечалось, что многие его ученики, сами уже люди очень немолодые, в своих урологических операционных до сих пор «слышат» его голос. Большую часть жизни Стейми жил и работал в Калифорнии, но всегда говорил с заметным северокаролинским акцентом и уверенными отеческими интонациями, – без каких бы то ни было неясностей и недосказанностей.

Применение в настоящее время

Руководители многих национальных ассоциаций здравоохранения разъясняли практикующим врачам, что выводы о нецелесообразности применения анализа на общий ПСА касаются только скрининговых обследований, да и то носят не запретительный, а скорее рекомендательный характер; вопрос же о полном отказе от использования этого диагностического метода вообще не ставится.

Проще говоря, определение уровня простат-специфического антигена должно производиться только в тех случаях, где это действительно показано (см. п. «Показания»).

Процедура

Как и другие серологические анализы, анализ на ПСА сдается натощак (не обязательно утром). Отбирается небольшое количество венозной крови. Очень важно учесть все те факторы, которые могут привести к искаженным результатам (см.выше), максимально подробно информировать врача о перенесенных вмешательствах, принимаемых медикаментах и т.п. – и соблюдать предписанные ограничения в дни, предшествующие сдаче крови на анализ.